Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 07.06.2000 teilweise geändert Die Beklagte wird unter Änderung des Bescheides vom 20.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06.1998 verurteilt, die Klägerin von den notwendigen Kosten der verordneten Maßnahmen der Behandlungspflege An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen für die Zeit vom 01.07.1997 bis 31.12.1997 freizustellen. Die Beklagte trägt die Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Parteien streiten über die Gewährung häuslicher Krankenpflege.
Die 1909 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin lebt allein in einer Wohnung. Die Pflegekasse hat Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II anerkannt, die Klägerin erhält häusliche Pflegehilfe.
Der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Hausarzt der Klägerin t. H. verordnete am 01.04.1997 für die Dauer von drei Monaten Einreibungen und Anziehen von Gummistrümpfen zweimal täglich/siebenmal wöchentlich. Diese Leistungen wurden von der Beklagten übernommen. Arzt t. H. verordnete diese Leistungen auch für die beiden Folgequartale (Verordnungen vom 01.07.1997 und 06.10.1997). Die Beklagte genehmigte gegenüber dem Pflegedienst einmal täglich Behandlungspflege für Einreibungen bis 24.10.1997. Die Klägerin nahm darüber hinausgehend die verordneten Leistungen in Anspruch; den Vergütungsanspruch hat der Pflegedienst bis zum Abschluss des Verfahrens gestundet. Sie trug im streitigen Zeit raum Kompressionsstrümpfe der Klasse II, teilweise der Klasse III.
Mit Bescheid vom 20.10.1997 lehnte die Beklagte gegenüber der Klägerin die verordneten Leistungen für Einreibungen ab dem 25.10.1997 sowie für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab. Letzteres sei keine Leistung der Behandlungspflege, sondern zähle zur Grundpflege, die von der Pflegeversicherung zu erbringen sei. An dieser Auffassung hielt sie fest, nachdem Haus arzt t. H. auch für das erste Quartal 1998 Behandlungspflege wegen des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen verordnet hatte. Mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.1997 wies sie den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 20.10.1997 zurück. Sie vertrat die Auffassung, Maßnahmen der einfachen Behandlungspflege, die nicht die speziellen Kenntnisse von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften erforderten, zählten nicht zur Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege.
Die Klägerin hat im Klageverfahren dieser Auffassung entgegengehalten, sowohl das Anlegen von Kompressionsstrümpfen als auch medizinische Einreibungen seien medizinische Hilfeleistungen, die als Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) anzusehen seien. Diese Leistungen würden von dem abschließenden Katalog der Verrichtungen in § 14 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nicht erfasst. Die Beklagte hat demgegenüber ausgeführt, medizinische Hilfeleistungen, für die keine Fachkenntnis erforderlich sei, seien der Grundpflege zuzu ordnen. Die Abgrenzung zwischen Behandlungs- und Grundpflege sei im SGB XI nicht deutlich vorgenommen worden.
Mit Urteil vom 07.06.2000 hat das Sozialgericht die Beklagte zur Erstattung der Kosten für die Einreibungen vom 25.10. bis 31.12.1997 verurteilt. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Während es die Einreibungen als Maßnahme der Behandlungspflege an gesehen hat, hat es diese Frage hinsichtlich des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen verneint. Diese würden an Stelle normaler Strümpfe angezogen, von daher stehe nicht der "medizinisch geprägte Heil- und Behandlungszweck" im Vordergrund.
Mit der Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter, die Beklagte müsse die Kosten für An- und Ausziehen von Gummistrümpfen zweimal pro Tag in der Zeit vom 01.07. bis 31.12.1997 übernehmen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts handele es sich nicht um Grundpflege, der Vergleich mit dem An- und Ausziehen im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI sei unzutreffend.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 07.06.2000 teilweise zu ändern und die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 20.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06.1998 zu verurteilen, sie von den notwendigen Kosten der verordneten Leistungen der Behandlungspflege An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen für die Zeit von 01.07. bis 31.12.1997 freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie räumt ein, zwar könne grundsätzlich das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen eine Leistung der Krankenbehandlung und da mit der häuslichen Krankenpflege sein. Im Falle der Klägerin werde jedoch bereits im Rahmen des SGB XI eine ständige Hilfeleistung beim An- und Auskleiden berücksichtigt. Das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen bedeute gegenüber dem An- und Ausziehen von üblichen Strümpfen keinen qualitativen Unterschied, so dass diese Leistung bereits mit der Sachleistung nach dem SGB XI erbracht sei.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlungen gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, insbesondere wird der Beschwerdewert von 1.000,00 DM (§ 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) überschritten. Da die Beklagte ihre Verurteilung zur Übernahme der Kosten für die Erbringung von Behandlungspflege einmal pro Tag in Form der Einreibungen für die Zeit vom 25.10. bis 31.12.1997 nicht angegriffen hat, ist noch ein weiterer täglicher Einsatz für die Zeit vom 01.07 bis 31.12.1997 im Streit. Ein solcher Einsatz ist im fraglichem Zeitraum mit jeweils etwa 17,00 DM vergütet worden, so dass die Beschwer der Klägerin weit über 1.000,00 DM liegt.
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, denn die Klägerin kann die Freistellung von den gesamten notwendigen Kosten der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 01.07. bis 31.12.1997 beanspruchen. Dieser Anspruch ergibt sich aus § 13 Abs. 3 SGB V. Der dort geregelte Kostenerstattungsanspruch umfasst als Vorstufe auch einen Anspruch auf Freistellung von einer Verbindlichkeit, die bei rechtzeitiger Erbringung der streitigen Leistung als Sachleistung von der Krankenkasse hätte getragen werden müssen (siehe zuletzt BSG, Urteil vom 30.03.2000 – B 3 KR 23/99 R).
Die Beklagte hätte auch die verordnete Leistung in Form des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen im streitigen Zeitraum übernehmen müssen. Diese Leistung kann die Klägerin nach § 37 Abs. 2 SGB V als Teil der häuslichen Krankenpflege beanspruchen.
Zur Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V zählen alle krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, die im Rahmen einer ärztlichen Heilbehandlung eingesetzt werden und dazu beitragen sollen, eines der in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Behandlungsziele zu erreichen (vgl. BSGE 82, 26, 33; BSG SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S. 8). Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts handelt es sich bei dem Anziehen von Kompressionsstrümpfen um eine medizinische Hilfeleistung. Da Kompressionsstrümpfe wegen Thrombosegefahr angezogen werden müssen, sind sie wegen eines regelwidrigen Körperzustandes zur Verhütung einer Verschlimmerung erforderlich. Dass das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen zur Behandlungspflege zählt, wird – jedenfalls für die hier erforderliche Kompressionsklasse II – durch die Neufassung der "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V" (in der Fassung vom 16.02.2000, Bundesanzeiger Nr. 91 vom 13.05.2000) bestätigt. In diesen Richtlinien wird ausdrücklich das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Klasse II als verordnungsfähige Leistung der häuslichen Krankenpflege genannt (Nr. 31 der Anlage der Richtlinien).
Auch die Beklagte bezweifelt im Grundsatz nicht, dass das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen als Leistung der häuslichen Krankenpflege in Betracht kommt. Sie meint aber, die Leistung sei nicht im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V erforderlich: Wenn schon im Rahmen der Grundpflege nach dem SGB XI Hilfe beim An- und Auskleiden erbracht werde, unterscheide sich das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen – jedenfalls bei Anwendung der entsprechenden Technik – qualitativ nicht vom An- und Ausziehen von "normalen" Strümpfen. Diese Argumentation trägt nicht.
Es scheint schon zweifelhaft, ob das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen sich tatsächlich nur wenig vom An- und Ausziehen von Socken bzw. Strümpfen unterscheidet oder ob nicht im ersten Fall der zeitliche Aufwand doch deutlich höher ist. Vorallem könnte es die Beklagte nur entlasten, wenn der Pflegedienst im Rahmen der Grundpflege diese Leistung zu erbringen hätte, weil sie zu den Katalogverrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI zu zählen wäre. Dies wäre nur der Fall, wenn das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ungeachtet ihrer medizinischen Zweckrichtung zur Grundpflege zu rechnen wäre, weil diese Maßnahmen im Zusammenhang mit der Grundpflegeverrichtung An- und Auskleiden (§ 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI) anfallen und daher bei der Bemessung des Grundpflegebedarfs im Rahmen des § 15 Abs. 3 SGB XI zu berücksichtigen wäre. Insoweit wird zwar in den Orientierungswerten zur Pflegezeitbemessung (Anh. 1 der Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des SGB in der Fassung vom 21.03.1997) unter 5.3 Nr. 11 ausgeführt, der Zeitaufwand für das Anziehen von Stützstrümpfen sei vom Gutachter durch Augenscheinnahme individuell zu bemessen. Dies könnte darauf hindeuten, dass das An- und Ausziehen von Stützstrümpfen tatsächlich im Rahmen dieser Verrichtung zu berücksichtigen ist. Allerdings ist nur allgemein von Stützstrümpfen die Rede, was vor dem Hintergrund der jetzt in der Neufassung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien getroffenen Zuordnung des Tragens von Kompressionsstrümpfen ab Klasse II bedeuten kann, dass in den Orientierungswerten nur Stützstrümpfe der Klasse I gemeint sind.
Letztlich kann dies jedoch dahinstehen, da die Begutachtungsrichtlinien keine verbindliche Regelung treffen können (vgl. BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 1). Wegen der auch in § 13 Abs. 2 SGB XI zum Ausdruck gekommenen Unterscheidung zwischen krankheitsspezifischen Maßnahmen der von den Krankenkassen zu erbringenden Behandlungspflege und der von den Pflegekassen zu erbringenden Grundpflege (s. auch BSGE 82, 26, 30 ff), können medizinische Hilfeleistungen im Rahmen des § 15 Abs. 3 SGB XI nur berücksichtigt werden, wenn sie notwendigerweise mit einer Katalogverrichtung untrennbar verbunden sind oder in engem zeitlichen Zusammenhang mit einer Katalogverrichtung anfallen, weil die gleichzeitige Durchführung der krankheitsspezifischen Maßnahme mit der Katalogverrichtung objektiv erforderlich ist (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 2, 9, 11).
Diese Bedingungen sind nicht erfüllt. Das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen steht nicht in einem solchem Zusammenhang mit dem An- und Auskleiden. Kompressionsstrümpfe sollen zwar un mittelbar nach dem Aufstehen angezogen werden, um Schwellungen des Beines zu verhindern und sie müssen auch vor dem Zubettgehen aus gezogen werden, da der Druck zu lokalen Druckschäden führen kann (s. insoweit Nr. 31 der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien). Das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ist damit aber nicht untrennbar mit der Katalogverrichtung An- und Auskleiden verbunden, wie dies etwa bei der Sondennahrung (Aufnahme der Nahrung) oder der Stomaversorgung (Darmentleerung) der Fall ist, denn diese Maßnahme ist nicht auf das gleiche Ziel "Anlegen der Kleidung" gerichtet wie das An- und Ausziehen sonstiger Kleidungsstücke. Kompressionsstrümpfe treten nicht an die Stelle "üblicher" Strümpfe. Es mag zwar entsprechend der Behauptung der Beklagten zutreffen, dass Kompressionsstrümpfe von Frauen an Stelle üblicher Strumpfhosen getragen werden können. Andererseits ist es aber nicht möglich, den Versicherten darauf zu verweisen, nur noch mit fleischfarbenen Kompressionsstrümpfen bekleidet zu sein. Es muss ihm überlassen bleiben, auch andersfarbene Strümpfe tragen zu wollen, so dass ggf. über die Kompressionsstrümpfe "normale" Socken oder Strümpfe angezogen werden müssen. Damit tritt in vielen Fällen im Rahmen der Grundverrichtung An- und Auskleiden zu dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen das An- und Ausziehen von Strümpfen als Teil der Bekleidung.
Im Übrigen läuft die Argumentation der Beklagten auf eine geschlechtsspezifische Zuordnung des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen zur Grundpflege hinaus, da nur bei Frauen Kompressionsstrümpfe an die Stelle von Socken oder Strümpfen treten würden. Eine solche Differenzierung nach dem Geschlecht des Versicherten mit entsprechenden leistungsrechtlichen Folgen ist nicht möglich.
Ebensowenig steht das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen objektiv in zeitlichem Zusammenhang mit dem An- und Auskleiden. Es ist nicht zwingend erforderlich, dass diese Maßnahme gleichzeitig mit dem Anziehen oder Ablegen der Kleidung erfolgt, auch wenn im Regelfall diese Maßnahmen der Grund- und Behandlungspflege zeitlich zusammen vorgenommen werden.
Der Einwand der Beklagten, der Pflegedienst müsse der Klägerin ohnehin beim An- und Auskleiden helfen, so dass dabei ohne nennenswerten Mehraufwand auch das An- und Ausziehen der verordneten Kompressionsstrümpfe miterledigt werden könne, ist somit unbeachtlich. Soweit tatsächlich Kompressionsstrümpfe statt der üblichen Strümpfe/Strumpfhosen angezogen werden, könnte sich dies allen falls mindernd auf den Zeitbedarf im Rahmen der Grundpflege und damit die Zuordnung der Pflegestufen nach § 15 Abs. 3 SGB XI aus wirken, nicht aber die Beklagte als Krankenkasse entlasten. Sofern die bestehenden Vergütungsregelungen die Möglichkeit der gleich zeitigen Erbringung von Grundpflege durch die Pflegekasse und Behandlungspflege durch die Krankenkasse nicht berücksichtigen und es in diesen Fällen zu einer – gemessen am zusätzlichen Zeitaufwand – überproportionalen Vergütung der Maßnahmen der Behandlungspflege kommt, ist es Sache der Beklagten bzw. ihrer Pflegekasse, die Vergütungsregelungen anzupassen und zudem durch deren Ausgestaltung auch einer möglichen doppelten Inanspruchnahme bei den Maßnahmen der verrichtungsbezogenen Behandlungspflege zu begegnen. Etwaige Defizite in den Verträgen mit den Leistungserbringern bieten aber keine Grundlage, Leistungen gegenüber der Klägerin abzulehnen.
Sonstige Gründe stehen dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Da sie allein in einer Wohnung lebt, greift § 37 Abs. 3 SGB V nicht ein. Die medizinische Notwendigkeit der ärztlichen Verordnung hat die Beklagte nicht in Zweifel gezogen. Für eine gerichtliche Prüfung, die ohnehin nur geboten ist, wenn Zweifel auf der Hand liegen oder die Erforderlichkeit der Behandlungspflege bereits im Verwaltungsverfahren angezweifelt worden ist (BSG, Urteil vom 30.03.2000, a.a.O.), besteht im Hinblick auf den Umstand, dass die Beklagte die verordneten Leistungen im Zeitraum vom 01.04. bis 30.06.1997 übernommen hat und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die medizinische Notwendigkeit anschließend entfallen wäre, kein Anlass.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat dem Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung beigemessen und daher die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
Erstellt am: 02.09.2003
Zuletzt verändert am: 02.09.2003
