Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 29.01.2010 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Gewährung einer therapeutischen Apheresebehandlung im J, G, nebst Fahrt- und Verpflegungskosten.
Die Beklagte lehnte den Antrag der bei ihr krankenversicherten Klägerin, ihr zur Behandlung einer – nach Darstellung der Klägerin vorliegenden – Vergiftung eine Apherese-Behandlung zu gewähren, durch den Bescheid vom 16.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.09.2007 mit der Begründung ab, dass Apherese-Behandlungen nur unter bestimmten Voraussetzungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, jedenfalls aber erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung, gewährt werden könnten. Der Arzt Dr. T, J, von dem die Klägerin behandelt werden wolle, nehme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht teil; eine Leistungsgewährung komme deshalb nicht in Betracht. Die dagegen am 08.09.2007 erhobene Klage hat das Sozialgericht Köln durch den Gerichtsbescheid vom 23.07.2008 mit der Begründung abgewiesen, die Klage sei bereits wegen der fehlenden Prozessfähigkeit der Klägerin unzulässig. Auf die dagegen eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) durch Urteil vom 19.03.2009 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 23.07.2008 aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, es liege ein wesentlicher Verfahrensmangel vor, weil das Recht der Klägerin auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt worden sei: Ihr sei nämlich keine Gelegenheit gegeben worden, sich zur Frage der Prozessfähigkeit zu äußern.
Im Wiederaufnahmeverfahren hat die Klägerin ihre Auffassung wiederholt, ihr müsse, da eine Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht möglich sei, die Behandlung bei Dr. T gewährt werden.
Das Sozialgericht hat die Klage durch den Gerichtsbescheid vom 29.01.2010 mit der Begründung abgewiesen, ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer Apherese-Behandlung durch Dr. T, J in G, bestehe nicht, weil dieser Arzt nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme. Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
Der Gerichtsbescheid vom 29.01.2010 ist am 09.02.2010 mit Postzustellungsurkunde an die Klägerin abgesandt worden. Ein Nachweis über die Zustellung ist nicht vorhanden.
Die Klägerin hat am 09.03.2010 Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln, nach ihren Angaben zugestellt am 09.02.2010, eingelegt.
Zur Begründung wiederholt die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 07.10.2010, von dem die Klägerin ausweislich der Postzustellungsurkunde am 08.09.2010 und die Beklagte ausweislich ihres Empfangsbekenntnisses am 13.09.2010 benachrichtigt worden sind, ist für die Beteiligten niemand erschienen.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 29.01.2010 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.09.2007 zu verurteilen, ihr eine Apherese-Behandlung bei Dr. T, J , G, nebst Fahrt- und Verpflegungskosten zu gewähren.
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte in Abwesenheit der Beteiligten verhandeln und entscheiden, da die Beteiligten auf diese Möglichkeit in der Terminsmitteilung hingewiesen worden sind (§§ 110 Absatz 1, 126 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Insbesondere ist auch davon auszugehen, dass die Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) SGG gewahrt ist. Zwar lässt sich der Zeitpunkt der Zustellung wegen des verlorengegangenen Zustellungsnachweises nicht feststellen; da aber der Gerichtsbescheid vom 29.01.2010 erst am 09.02.2010 zur Post gegeben worden ist, kann eine Zustellung des Gerichtsbescheids auch frühestens zu diesem Zeitpunkt erfolgt sein. Da die Klägerin am 09.03.2010 Berufung eingelegt hat, ist die Berufungsfrist in jedem Fall gewahrt.
Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer Apherese-Behandlung durch Dr. T, J, G, besteht nicht.
Der Anspruch auf ärztliche Behandlung gemäß §§ 27 Abs. 1 Nr. 1, 28 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) beinhaltet die Behandlung durch die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte, unter denen der Versicherte frei wählen kann (§ 76 SGB V). Nach dem Internet-Auftritt des J (www …de) finden die Aphrese-Behandlungen in der Tagesklinik statt und werden ausschließlich privatärztlich erbracht. Es muss deshalb davon ausgegangen werden, dass Dr. T Leistungen der Apherese-Behandlung nur privatärztlich erbringt und abrechnet. Ein Anspruch auf Behandlung durch ihn – als Privatarzt – besteht insoweit für die Klägerin als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung deshalb nicht.
Für das Vorliegen eines Notfalls besteht keinerlei Anhaltspunkt. Die Klägerin hat auch nicht ansatzweise deutlich gemacht, warum eine Apherese-Behandlung durch Vertragsärzte – soweit die Voraussetzungen für eine vertragsärztliche Erbringung dieser Leistung im Hinblick auf § 135 SGBV überhaupt vorliegen (vergl. insoweit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 24.03.2003, Bundesanzeiger Nr. 123 vom 08.07.2003) – in ihrem Falle nicht in Betracht kommen soll.
Da ein Anspruch auf Behandlung – wie dargelegt – nicht besteht, ist auch ein Anspruch auf Fahrtkosten nicht gegeben (vergl. § 60 Absatz 1 SGB V).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
Erstellt am: 11.08.2011
Zuletzt verändert am: 11.08.2011
