I. Die Klage gegen die Bescheide vom 4. Januar 2006 und 20. März 2006 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 21. Juli 2006 wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Zahlung von Krankengeld über den 08.01.2006 hinaus bis zum Ablauf der 78-Wochenfrist.
Die am 1960 geborene Klägerin ist gelernte Musiklehrerin und Pianistin. Sie ist an Myasthenia gravis erkrankt. Dabei handelt es sich um eine neuromuskulär bedingte Muskelschwäche oder -ermüdbarkeit mit langsam zunehmenden Ermüdungslähmungen. Nachdem die Klägerin ihren erlernten Beruf aufgegeben hatte, wurde sie zur Steuerfachangestellten umgeschult. Nach dem Ende dieser Ausbildung bezog sie ab 01.04.2005 Arbeitslosengeld. Sie erkrankte am 05.09.2005 arbeitsunfähig und bezog ab 17.10.2005 Krankengeld, wobei als auslösende Diagnosen neben der Myasthenia gravis u.a. eine Tachykardie und ein Lendenwirbelsäulensyndrom im Vordergrund standen. Bei einer sozialmedizinischen Begutachtung am 24.10.2005 durch Herrn B. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Bayern bestätigte dieser weitere Arbeitsunfähigkeit (AU). Ende November 2005 stürzte die Klägerin dann auf das rechte Knie und befand sich anschließend in orthopädischer Behandlung bei Herrn K … Dieser stellte ihr am 23.12.2005 eine AU-Erstbescheinigung für den Zeitraum vom 22.12.2005 bis 13.01.2006 aus bei den Diagnosen einer Chondromalazia patellae und einer Prellung des Knies. Am 02.01.2006 wurde die Klägerin erneut von Herrn B. untersucht. In seinem Gutachten hielt Dr. B. fest, dass sich im Vergleich zur Vorbegutachtung eine gewisse Stabilisierung auf körperlicher und psychischer Ebene eingestellt habe und derzeit ein positives Leistungsbild für leichte Tätigkeiten von mindestens 3 bis unter 6 Stunden täglich vorliege. Die Wiederaufnahme einer Tätigkeit sei ab 09.01.2006 möglich. Daraufhin stellte die Beklagte mit Bescheid vom 04.01.2006 das Ende der AU zum 08.01.2006 fest und stellte an diesem Tag auch die Krankengeldzahlung ein. Am 16.01.2006 ging bei der Beklagten ein Auszahlschein ein, der von Dr. K., Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, am 09.01.2006 unterschrieben war. Dabei ist angekreuzt, dass die Klägerin weiterhin arbeitsunfähig sei. Ein Zeitpunkt für das voraussichtliche Ende der AU wird nicht angegeben.
Am 20.01.2006 hat der damals bevollmächtigte VdK Widerspruch eingelegt. Von Dr. K. werde eine Zweitbegutachtung gefordert und aufgrund der orthopädischen Leiden erneut eine AU bei Herrn K. bescheinigt. Die Bevollmächtigten übersandten ein Attest der Dr. K. "zur Vorlage bei der Rentenversicherung" vom 09.01.2006, in dem Dr. K. ausführt, dass ihres Erachtens die Erwerbsfähigkeit deutlich gemindert sei. Die Beklagte hat dann erneut den MDK eingeschaltet. Dr. S. bestätigte das von Herrn B. dargestellte positive Leistungsbild für leichte Tätigkeiten von mindestens 3 bis unter 6 Stunden. Die Klägerin meldete sich beim Arbeitsamt und bezog noch vom 09.01. bis 12.01.2006 Arbeitslosengeld. Mit Bescheid vom 01.02.2006 gewährte die Arbeitsgemeinschaft Grundsicherung für Arbeitsuchende im Landkreis Unterallgäu der Klägerin Arbeitslosengeld II (Alg II) für die Zeit ab 09.01.2006. Für die Zeit vom 27.02. bis 27.03.2006 gingen bei der Beklagten dann eine AU-Erstbescheinigung und eine AU-Folgebescheinigung des Orthopäden K. ein. Die Beklagte schaltete auch hierzu den MDK ein. Dr. E. vertrat in einer gutachtlichen Stellungnahme vom 20.03.2006 die Auffassung, dass ein Akutgeschehen oder eine akute Verschlimmerung sich den Unterlagen nicht entnehmen lasse und daher weiterhin die Beurteilung durch Herrn B. gelte. Die Anerkennung einer fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit werde nicht empfohlen. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 20.03.2006 mit, dass die AU zum 23.03.2006 beendet werde. Sie unterrichtete hierüber auch Herrn K …
Auch gegen diesen Bescheid legte die Klägerin persönlich am 31.03.2006 Widerspruch ein. Sie wandte sich gegen eine Beurteilung durch den MDK ohne Untersuchung und verwies insbesondere auf ihre Beschwerden im Bereich des Knies. Herr K. habe ihr gesagt, dass er sich "ihretwegen bestimmt nicht mit dem MDK herumstreiten" werde. Ihr Zustand habe sich nicht gebessert, sondern erheblich verschlimmert. Auch der VdK legte am 03.04.2006 Widerspruch gegen den Bescheid vom 20.03.2006 ein. U.a. wurde noch ein Befund des Universitätsklinikums U. vom 07.02.2006 bezüglich des Befundes des rechten Kniegelenkes übersandt. Die Beklagte schaltete daraufhin nochmals den MDK ein. Am 28.04.2006 wurde die Klägerin von Dr. S. untersucht. In ihrem Gutachten führt Dr. S. aus, dass der Zustand des rechten Kniegelenkes keine Arbeitsunfähigkeit begründe. Zumutbar seien der Klägerin ab 23.03.2006 leichte Arbeiten vollschichtig überwiegend im Sitzen. Dr. E. vom MDK befasste sich in einer gutachtlichen Stellungnahme vom 04.05.2006 nochmals mit der AU ab Januar 2006. Er verneinte eine durchgehende AU, die in den neuen AU-Beginn ab 27.02.2006 hineinreiche. Die Beklagte wies dann mit Widerspruchsbescheiden vom 21.07.2006 die Widersprüche gegen die Bescheide vom 04.01.2006 und 20.03.2006 zurück.
Am 22.08.2006 hat dann die Klägerin gegen beide Widerspruchsbescheide Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben mit dem Ziel einer weiteren Krankengeldzahlung ab 08.01.2006. Zur Beweiserhebung hat das Gericht die Akte der Agentur für Arbeit Mindelheim beigezogen und Befundberichte von Dr. K., Herrn K. und dem Hausarzt Dr. Sch. eingeholt. Nach den Behandlungsterminen ab Januar 2006 und der Bescheinigung von AU befragt, hat Dr. Sch. angegeben, dass die Klägerin erst am 08.02.2006 bei ihm zur Behandlung war und er im Jahr 2006 keine AU attestiert habe. Herr K. hielt fest, dass die Klägerin sich erst am 10.02.2006 wieder bei ihm gemeldet habe und dann bis März in Behandlung war. Dr. K. gab an, dass die Klägerin am 26.01.2006 und 23.02.2006 bei ihr in Behandlung gewesen sei. Sie halte die Klägerin für durchgehend arbeitsunfähig, habe aber keine AU-Bescheinigung ausgestellt, weil dies weder vom Arbeitsamt noch von anderer Seite für notwendig erachtet worden sei. Auf Hinweise an die Klägerin vom 04.10.2006 und 30.10.2006, dass sich für die Zeit zwischen dem 09.01.2006 und 26.02.2006 und nach dem 23.03.2006 keine ärztlichen Bescheinigungen der AU in den Akten der Beklagten befinden würden, hat sich die Klägerin auf die von ihr vorgelegten Auszahlscheine bzw. AU-Bescheinigungen von Dr. K. und Herrn K. zum Nachweis ihrer AU berufen. Nachdem das Gericht die Beklagte darauf hingewiesen hatte, dass Beurteilungsgrundlage für die AU eine vollschichtige Tätigkeit gewesen sei und vom MDK ein Leistungsvermögen von unter 6 Stunden im Gutachten vom 02.01.2006 festgestellt worden war, unterbreitete die Beklagte mit Schreiben vom 02.11.2006 einen Vergleichsvorschlag, wonach sie noch Krankengeld bis zum 13.01.2006 gewähren wollte. Die Klägerin hat dieses Vergleichsangebot nicht angenommen. Die Beklagte hat anschließend eine sozialmedizinische Stellungnahnme des MDK-Gutachters Dr. E. vom 14.11.2006 vorgelegt, der aufgrund der eingegangenen Befundberichte die Auffassung vertritt, dass bei der Klägerin ab 09.01.2006 weder durch die Kniegelenkserkrankung noch durch die Krankheitserscheinungen bezüglich der Myasthenia gravis und der wiederholten depressiven Verstimmungen die Leistungsfähigkeit auf unter 6 Stunden täglich gesunken gewesen sei.
In der mündlichen Verhandlung hat die Bevollmächtigte der Beklagten vergleichsweise eine Zahlung von Krankengeld bis 23.03.2006 angeboten, was die Klägerin ebenfalls nicht angenommen hat.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 04.01.2006 und 20.03.2006 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 21.07.2006 zu verurteilen, ihr über den 08.02.2006 hinaus Krankengeld zu gewähren bis zum Ablauf der 78-Wochenfrist.
Die Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Ergänzung des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Akte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Das angerufene Gericht ist gemäß §§ 57 Abs. 1, 51 Abs. 1, 8 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Entscheidung des Rechtsstreits örtlich und sachlich zuständig. Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet.
Die Bescheide der Beklagten vom 04.01.2006 und 20.03.2006 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 21.07.2006 sind im Ergebnis rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 08.01.2006 hinaus.
Nach § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Nach allgemeiner Meinung ist ein Versicherter arbeitsunfähig, wenn er seine zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnliche oder gleichgeartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann (BSGE 57, 227). Die AU richtet sich jedoch dann nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Beschäftigung, wenn der Versicherte den Arbeitsplatz verloren hat und seitdem mehr als sechs Monate als Arbeitsloser krankenversichert war (BSG vom 19.09.2002, B 1 KR 11/02 R in SozR 3-2500 § 44 Nr. 10). Maßstab für die Feststellung von AU ist dann die Vermittelbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, da für den Bezug von Arbeitslosengeld entscheidend ist, dass der Arbeitslose in diesem Umfang arbeitsfähig ist und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung steht. Die Klägerin bezog seit 01.04.2005 Arbeitslosengeld. Maßstab für die Beurteilung der AU war daher ausschließlich, ob sie noch in der Lage war, leichte körperliche Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verrichten und damit den Vermittlungsbemühungen des Arbeitsamtes zur Verfügung gestanden hätte.
Das Gericht ist davon überzeugt, dass die Klägerin auch über den 08.01.2006 hinaus bis zumindest 22.03.2006 arbeitsunfähig war. Dabei stützt sich das Gericht insbesondere auf das Gutachten des Dr. B. vom 02.01.2006, der von einem Leistungsvermögen von 3 bis unter 6 Stunden ausging und auf das Gutachten der Dr. S. vom 28.04.2006, die leichte Tätigkeiten überwiegend im Sitzen für vollschichtig möglich ab 23.03.2006 erachtete.
Dennoch hat die Klägerin trotz AU nach dem 08.01.2006 keinen weiteren Anspruch auf Krankengeldzahlung, weil eine entsprechende ärztliche Bescheinigung der AU fehlt, die notwendigerweise bei der Krankenkasse vorzulegen gewesen wäre und mit der erst der Krankengeldanspruch beginnt bzw. weiterläuft. Dadurch endete auch die Mitgliedschaft der Klägerin mit Krankengeldanspruch.
Der Krankengeldanspruch knüpft nach § 44 Abs. 1 SGB V an das Bestehen einer Versicherung an. Da die Pflichtversicherung der Klägerin wegen des Bezuges von Arbeitslosengeld nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bereits zum 16.10.2005 mit Einstellung des Arbeitslosengeldbezuges geendet hatte (§ 190 Abs. 12 SGB V), setzte sich das Mitgliedschaftsverhältnis nur über § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aufgrund des fortlaufenden Krankengeldbezuges fest. Voraussetzung für die Fortdauer des Mitgliedschaftsverhältnisses nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist dabei nicht nur das Bestehen von AU, sondern ein Anspruch auf Krankengeld, der seinerseits wiederum nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Feststellung entsteht (BSG vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R – mit Verweis auf BSG vom 22.03.2005 – B 1 KR 22/04 R in SozR 4-2500 § 44 Nr. 6). Die ärztliche Feststellung der AU ist – ausgenommen bei Krankenhausaufenthalt – gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V materielle Anspruchsvoraussetzung für einen Anspruch auf Krankengeld. Ohne ärztliche Feststellung besteht kein Anspruch auf Krankengeld dem Grunde nach (BSG vom 19.09.2002 – B 1 KR 11/02 R – in SozR 3-2500 § 44 Nr. 10). Die Rechtsprechung geht dabei davon aus, dass der in seiner Arbeitsfähigkeit betroffene Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternimmt, um eine mögliche AU feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren. Die fehlende Feststellung oder Meldung der AU kann ihm nur dann ausnahmsweise nicht entgegen gehalten werden, wenn er seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wird (vgl. BSG vom 08.02.2000 in SozR 3-2500 § 49 Nr. 4).
Die Klägerin hat der Beklagten einen Auszahlschein, ausgestellt von Dr. K. am 09.01.2006, zugeschickt, auf dem weitere AU angekreuzt war. Nach diesem Zeitpunkt wurden von Dr. K. keine weiteren Auszahlscheine oder AU-Bescheinigungen ausgestellt. Bei der Beklagten sind erst wieder die von Herrn K. im Februar 2006 ausgestellten AU-Bescheinigungen eingegangen. Danach wurden weder von Herrn K. noch von Dr. K. oder dem Hausarzt Dr. Sch. ärztliche Bescheinigungen der AU ausgestellt. Auch nachträglich wurde keine AU von Dr. K., Herrn K. oder Dr. Sch. bescheinigt. Ein Fehlverhalten der Beklagten liegt hier sicherlich vor, da das Krankengeld nach einer fehlerhaften Interpretation des MDK-Gutachtens von Dr. B. eingestellt wurde. Allerdings kann die nach diesem Zeitpunkt von der Klägerin nicht mehr vorgenommene laufende Vorlage von ärztlichen Bescheinigungen der AU (Auszahlscheinen oder AU-Bescheinigungen) nicht diesem Fehlverhalten der Beklagten zur Last gelegt werden. Die Klägerin hat nicht geltend gemacht, dass von der Beklagten die weitere Annahme von AU-Bescheinigungen oder Auszahlscheinen verweigert worden sei. Hiergegen spricht schon die Überprüfung der AU im Februar 2006 durch die Beklagte. Weder Herr K. noch Dr. Sch. konnten der Klägerin tatsächlich eine AU im Zeitraum ab 09.01.2006 bescheinigen, da die Klägerin sich dort erst wieder am 10.02.2006 bzw. 08.02.2006 zur Behandlung befunden hatte. Was Dr. K. anbelangt so hat diese am 09.01.2006 einen Auszahlschein ausgestellt, auf den sich die Klägerin zum Nachweis weiterer AU jedoch nicht berufen kann. Denn Dr. K. hat die Klägerin an diesem Tag nicht untersucht. Dies ergibt sich aus ihrem Befundbericht, wo Dr. K. auf die Frage nach einer Behandlung ab Januar 2006 ausdrücklich im Januar nur als Termin den 26.01.2006 angegeben hat. Nach § 17 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV) darf die Beurteilung der AU und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Eine solche Untersuchung hat aber am 09.01.2006 nicht stattgefunden, so dass der Auszahlschein vom 09.01.2006 als Bescheinigung weiterer AU nicht verwertbar ist.
Krankengeld wurde von der Beklagten abschnittsweise gewährt und zwar jeweils anhand der Vorlage des Auszahlscheines rückwirkend für einen Zeitraum in der Vergangenheit bis zum Datum der Ausstellung des Auszahlscheines. Bei einer solchen abschnittsweisen Gewährung ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengeldes für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen (BSG vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R). Nach Nr. 20 der AU-Richtlinien soll die Bescheinigung zum Zwecke der Erlangung von Krankengeld in der Regel nicht für einen mehr als 7 Tage zurückliegenden und nicht mehr als 2 Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen.
Nach dem 09.01.2006 befand sich die Klägerin wieder am 26.01.2006 bei Dr. K. und danach am 08.02.2006 bei Dr. Sch … Weder Dr. K. noch Dr. Sch. haben ihr zu diesen Zeitpunkten AU bescheinigt. Nach dem Befundbericht von Dr. K. hat sie die Klägerin zwar für durchgehend arbeitsunfähig gehalten, aber keine AU-Bescheinigung ausgestellt, weil dies von niemandem für notwendig erachtet worden sei. Offensichtlich hat also auch die Klägerin die Ausstellung einer Bescheinigung der AU nicht erbeten. Dieses Versäumnis, sich laufend weitere AU durch die behandelnden Ärzte bescheinigen zu lassen und diese Bescheinigungen bei der Beklagten vorzulegen, hat sich die Klägerin selbst zuzuschreiben und ist nicht mehr auf das oben genannte Fehlverhalten der Beklagten zurückzuführen. Da die Klägerin ab 09.01.2006 keine laufende Bescheinigung der AU vorgelegt hat, bestand nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V auch kein weiterer Krankengeldanspruch und damit endete die fortgesetzte Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V.
Die Klägerin kann auch für die Zeit der von Herrn K. bescheinigten AU vom 27.02.2006 bis 27.03.2006 keine Krankengeldzahlung beanspruchen. Denn ab 13.01.2006 war sie pflichtversichertes Mitglied nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a durch den Bezug von Alg II. Bezieher von Alg II haben jedoch keinen Anspruch auf Krankengeld (§ 44 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Klägerin hat auch für den 13.01.2006 bis 12.02.2006 keinen Anspruch auf Krankengeldzahlung im Wege eines nachgehenden Leistungsanspruches nach § 19 Abs. 2 SGB V. Zwar endete ihre Pflichtversicherung als Arbeitslosengeldbezieherin (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) mit Ende der Zahlung von Arbeitslosengeld am 12.01.2006 (§ 190 Abs. 12 SGB V), jedoch begann unmittelbar anschließend die Pflichtversicherung als Bezieherin von Alg II, womit ein nachgehender Leistungsanspruch ausgeschlossen ist.
Für die Zeit ab 23.03.2006 war ein Krankengeldanspruch ebenfalls zu verneinen. Für diese Zeit fehlt es bereits an einer laufenden Vorlage von ärztlichen Bescheinigungen der AU. Auch hat der MDK eine AU ab diesem Zeitpunkt verneint. Prinzipiell ist dem MDK auch zuzustimmen, dass die Kniebeschwerden Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte Tätigkeit im Sitzen nicht ausschließen. Zudem scheitert ein Krankengeldanspruch ab 23.03.2006 bereits deshalb, weil die Klägerin als Bezieherin von Arbeitslosengeld II zu diesem Zeitpunkt nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert war.
Die Klage war daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.
Erstellt am: 05.07.2011
Zuletzt verändert am: 05.07.2011
