Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 20.12.2005 geändert. Der Antrag der Antragstellerin auf zwei Mal wöchentlich Gewährung ambulanter psychiatrischer Pflege ab dem 01.07.2005 bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens wird zurückgewiesen. Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Gründe:
I.
Streitig ist (nur noch), ob der Antragstellerin (ASt in) im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens ein Anspruch auf Gewährung von ambulanter psychiatrischer Pflege (APP) ab dem Zeitpunkt der erstinstanzlichen Entscheidung zusteht.
Die 1942 geborene ASt in, die als Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KdVR) bei der Antragsgegnerin (AG in) gegen Krankheit versichert ist, leidet seit Jahren unter paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie, schizophrenem Residuum, Linksherzinsuffizienz und arterieller Hypertonie. Sie bezieht Pflegeleistungen nach Pflegestufe I. Bis zum 30.06.2005 erhielt sie über einen Zeitraum von rund zehn Jahren APP nach § 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in ihrer eigenen Wohnung. Am 28.06.2005 verordnete Dr. I, Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der R Kliniken K, in dessen ambulanter gerontopsychiatrischer Behandlung sich die ASt in seit Januar 2003 befindet, zwei Mal wöchentlich APP. Zur Begründung führte er aus, bei der ASt in liege durchgehend ein chronisch produktiv-psychotisches Zustandsbild vor mit akustischen Halluzinationen, Beeinträchtigungs- und Bedrohungserleben, Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung, schweren formalen Denkstörungen, ängstlicher Stimmungslage, Antriebsverlust, Interessenverarmung und gestörtem Tag-/Nacht-Rhythmus. Es zeige sich eine ausgeprägte Desorganisation mit aufgehobener Tagesstruktur. Die ambulante Behandlung erfolge durch vierwöchentliche Einzeltermine mit unterstützenden Gesprächen und einer optimierten Psychopharmakotherapie; zusätzlich fänden wiederholt Krisengespräche in der Institutsambulanz statt. Die ASt in besuche an drei Tagen in der Woche eine Tagespflegeeinrichtung. Zusätzlich erhalte sie zu Hause psychosoziale Unterstützung durch den ambulanten psychiatrischen Pflegedienst des Deutschen Roten Kreuzes, dessen Besuchsfrequenz im Verlauf auf zwei Mal wöchentlich habe reduziert werden können. Hinzu komme ein Mal wöchentlich Hilfe für Hauswirtschaft und bei der Körperpflege. Durch die Fortführung der zwei Mal wöchentlichen APP solle mittels aktivierender pflegerischer Maßnahmen mit zeitlicher und organisatorischer Planung von angstreduzierenden Vorgehensweisen, Unterstützung bei der Entwicklung von eigenen Fertigkeiten zur Bewältigung des Alltags, Motivieren, Anleiten und Unterstützen beim Aufbau und bei der Erhaltung sozialer Kontakte und im Bedarfsfall Krisenintervention eine Verschlechterung der psychotischen Symptomatik und eine erneute stationäre Behandlung vermieden werden. Eine Kostenübernahme lehnte die AG in mit Bescheid vom 30.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.2005 unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) K, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Q, vom 20.11.2005 ab. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen und zum 01.07.2005 in Kraft getretene Ergänzung der Richtlinien zur Verordnung der Häuslichen Krankenpflege (HKP-RL) setzten u. a. voraus, dass der Patient über eine ausreichende Behandlungsfähigkeit verfüge. Daran fehle es bei der ASt in. Gewünscht sei eine zeitlich unbefristete psychosoziale Unterstützung. Daraus – sowie aus der Dauer der bislang gewährten ambulanten psychiatrischen Pflege – sei zu schließen, dass bei der ASt in kein ausreichendes positives Veränderungspotential vorhanden sei.
Mit dem am 12.12.2005 bei dem Sozialgericht Köln parallel zur Erhebung der Klage im Hauptsacheverfahren gestellten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat die ASt in über ihre Betreuerin eine Verpflichtung der AG in zur Gewährung von zwei Mal wöchentlicher APP ab dem 01.07.2005 begehrt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, der Einsatz der ambulanten Krankenpflege habe in der Vergangenheit das Krankheitsbild positiv beeinflusst, so dass sich die Erkrankung nicht verschlimmert habe. Ein Abwarten des Hauptsacheverfahrens sei ihr nicht zumutbar, weil ihr schwerste, nicht mehr reparable Nachteile drohten.
Die ASt in hat schriftsätzlich beantragt,
die AG in im Wege der einstweiligen Anordnung nach § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu verpflichten, die verordnete häusliche psychiatrische Krankenpflege ab dem 01.07.2005 antragsgemäß zwei Mal wöchentlich bis zur rechtskräftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren weiterzubewillligen.
Die AG in hat beantragt,
den Antrag auf Erlass der einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
Zur Begründung bezieht sich die AG in auf den ihrer Auffassung nach rechtmäßigen angefochtenen Bescheid. Daraus ergebe sich, dass kein Anordnungsanspruch bestehe, weil ein Leistungsanspruch nicht gegeben sei. Es fehle aber auch an einem Anordnungsgrund. Das bloße Behaupten schwerwiegender und irreversibler Nachteile genüge insoweit nicht. Die ASt in befinde sich in ständiger fachärztlicher Behandlung, erhalte drei Mal täglich häusliche Krankenpflege zur Medikamentengabe, befinde sich drei Mal wöchentlich in einer Tagespflegeeinrichtung und erhalte Leistungen nach der Pflegestufe I. Dem gegenüber könne die beantragte APP nicht von entscheidender Bedeutung sein. Auch seien die Interessen der Versichertengemeinschaft zu berücksichtigen. Müsste sie, die AG in, in Vorleistung gehen, so trüge sie das Risiko, die verauslagten Beträge nachträglich nicht mehr zurückzuerhalten.
Mit Beschluss vom 20.12.2005 hat das Sozialgericht dem Antrag teilweise stattgegeben und die AG in verpflichtet, der ASt in einstweilen psychiatrische Krankenpflege zu leisten. Den weitergehenden Antrag der ASt in hat es abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht darauf abgestellt, im Rahmen der in einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung sei ein Leistungsanspruch der ASt in gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V i. V. m. den HKP-RL und damit ein Anordnungsanspruch gegeben. Aus der ärztlichen Bescheinigung des Dr. I ergebe sich, dass gerade die APP für die ASt in wesentlich sei, um es nicht zu einer Verschlimmerung des Krankheitsbildes und zu einer Dekompensation kommen zu lassen. Zwar werde die psychosoziale Unterstützung nicht von der APP umfasst. Der Pflegedienst solle jedoch auch angstreduzierende Maßnahmen planen und bei Krisen intervenieren, um eine Verschlechterung der psychotischen Symptomatik sowie erneute stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu verhindern. Diese Ziele aber unterfielen der APP. Auch habe die ASt in einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Anlass für die Verordnung von APP sei es gerade, die ASt in nicht erneut in eine Krise stürzen zu lassen, die möglicherweise eine Krankenhausbehandlung zur Folge habe. Unbegründet sei der Antrag jedoch, soweit er sich auf die Vergangenheit beziehe. Insoweit könne APP nicht mehr als Sach- oder Dienstleistung erbracht werden. Bezüglich eines möglichen Kostenerstattungsanspruchs sei die ASt in jedoch auf das Hauptsacheverfahren verweisbar. Soweit die Stadt Köln als örtlicher Träger der Sozialhilfe in Vorleistung getreten sei, bestehe keine Belastung der ASt in. Habe diese die Kosten selbst getragen, sei nicht erkennbar, warum sie bezüglich der Erstattung nicht den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abwarten könne.
Gegen den der AG in am 27.12.2005 zugestellten Beschluss hat diese am 12.01.2006 Beschwerde eingelegt, der das Sozialgericht nicht abgeholfen hat. Die AG in trägt zur Begründung vor, die vom Sozialgericht als maßgeblich zugrunde gelegte Stellungnahme von Dr. I setze sich in keiner Weise mit den ab dem 01.07.2005 geltenden HKP-RL auseinander. Der MDK sei jedoch in Kenntnis dieser Stellungnahme zu dem Ergebnis gekommen, dass kein positives Veränderungspotential vorhanden sei. Dies sei aber Voraussetzung für einen Leistungs- und damit für einen Anordnungsanspruch. Das Vorliegen eines Anordnungsgrundes sei ebenfalls nicht erkennbar. Dass bei der ASt in die Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes und stationäre Behandlungsnotwendigkeit drohen solle, wenn keine APP gewährt werde, sei nicht nachvollziehbar. Trotz APP seit 1995 sei es in der Vergangenheit immer wieder zu mehrmonatigen Krankenhausaufenthalten, in 2001/2002 sogar über einen Zeitraum von mehr als 13 Monaten gekommen. Dass die ASt in auch ohne die Gewährung von APP in beträchtlichem Umfang täglich versorgt werden, habe das Sozialgericht nicht hinreichend gewürdigt. Aus den vorgelegten APP-Berichten sei nicht erkennbar, dass die ASt in die Therapieziele erkennbar umsetzen könne.
Die AG in beantragt schriftsätzlich,
den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 20.12.2005 zu ändern und den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
Die ASt in beantragt schriftsätzlich,
die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts vom 20.12.2005 zurückzuweisen.
Zur Begründung bezieht sie sich auf die ihrer Auffassung nach zutreffende erstinstanzliche Entscheidung. Ergänzend macht sie geltend, dass die APP notwendig sei, ergebe sich u. a. aus dem Umstand, dass ab September 2004 die Dauer und Häufigkeit stationärer Behandlungen stark zurückgegangen sei. Ohne diese Betreuung hätte sie, die ASt in, längst in einem Heim untergebracht werden müssen. Auch sei zu bedenken, dass sich bei der vorliegenden Chronifizierung des psychiatrischen Krankheitsbildes eine positive Veränderung nur sehr langsam und über längere Zeiträume, zum Teil von Jahren, ergeben könne. Seit 2001 habe sie Therapieziele, wie Alltagsbewältigung, Erhaltung sozialer Kontakte, durchaus erreicht. Dies sei auf die fortwährende Einübung und die mit ihr geführten Gespräche mit dem Pflegedienst zurückzuführen. Noch vor einem Jahr wäre es undenkbar gewesen, dass sie in Begleitung des Pflegedienstes die behandelnde Hausärztin in der Praxis aufgesucht hätte. Für sie sei es von besonderer Bedeutung, weiterhin in ihrer Wohnung leben zu können. Dies sei nur über die Weitergewährung von APP erreichbar.
Auf Nachfrage des Senates hat die ASt in über ihre Betreuerin angegeben, sie erhalte seit dem 01.07.2005 durchgehend in dem verordneten Umfang APP. Sie könne nicht nachvollziehen, ob die Kosten seitens des örtlichen Trägers der Sozialhilfe oder von ihr selbst getragen worden seien / in Zukunft getragen würden bzw. ob der Pflegedienst auf die Geltendmachung der Kosten vorübergehend verzichtet habe. Jedenfalls sei mit einem Abbruch der APP derzeit nicht zu rechnen.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozess- und der Verwaltungsakte sowie der beigezogenen Akte des Sozialgerichts Köln, Az.: S 19 KR 235/05, und der von der ASt in vorgelegten Berichte des Pflegedienstes Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung waren.
II.
Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Beschwerde der AG in ist begründet. Das Sozialgericht hat diese zu Unrecht verpflichtet, der ASt in einstweilen APP zu leisten.
Nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG können einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erfolgen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind insoweit glaubhaft zu machen, vgl. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO). Das einstweilige Rechtsschutzverfahren dient vorläufigen Regelungen. Nur wenn dies zur Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes schlechterdings notwendig ist, d. h. wenn die sonst zu erwartenden Nachteile für den Antragsteller unzumutbar wären und ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg in der Hauptsache spricht, weil dem Rechtschutzsuchenden ein bestimmter Anspruch zusteht (vgl. BVerwG, Beschl. vom 13.08.1999, Az.: 2 VR 1/99, Juris-Dokumentation, WBRE410005955, RdNr. 24 f.; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl. 2005, § 86b RdNr. 31 m. w. N.), ist ausnahmsweise die Vorwegnahme der Hauptsache, wie sie hier von der ASt in begehrt wird, im vorläufigen Rechtsschutzverfahren zulässig (vgl. BVerwG, Beschl. vom 13.08.1999, a. a. O.; Meyer-Ladewig, a. a. O.; ständige Rechtsprechung des Senats, vgl. Beschlüsse des Senats vom 16.10.2002 – L 16 KR 219/02 ER -, vom 13.05.2004 – L 16 B 20/04 KR ER – und vom 29.11.2005 – L 16 B 90/05 -). Abgesehen davon, dass das Sozialgericht den Anspruch auf APP weder zeitlich – bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens – noch vom Umfang her – zwei Mal wöchentlich insgesamt vier Stunden – begrenzt hat, vermag der Senat den bei einer Vorwegnahme der Hauptsache erforderlichen hohen Grad an Wahrscheinlichkeit für ein Obsiegen der ASt in im Hauptsacheverfahren nicht zu erkennen. Vielmehr ist der Ausgang des Klageverfahrens zum gegenwärtigen Zeitpunkt als durchaus offen zu beurteilen. Es bedarf aus Sicht des Senates einer umfassenden Beweiserhebung, um im Einzelnen klären zu können, ob die Voraussetzungen des § 27 i. V. m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, Abs. 7 SGB V i. V. m. den HKP-RL vorliegen. Die Beklagte rügt zu Recht, dass sich Dr. I mit den Voraussetzungen, die seit dem 01.07.2005 nach den HKP-RL zu erfüllen sind, nicht im erforderlichen Umfang auseinandergesetzt hat. Insoweit wird das Sozialgericht, gegebenenfalls durch Vernehmung von Zeugen und Einholen von Befundberichten sowie eines Gutachten nach § 106 SGG, den psychosozialen Status quo zum 01.07.2005 sowie die Entwicklungsmöglichkeiten der ASt in bei Gewährung/ Ablehnung von APP zu klären haben, insbesondere in Abgrenzung zu den ansonsten umfänglich seitens verschiedener Träger gewährten Hilfen und deren Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der ASt in. Es ist für die ASt in darüber hinaus im Hinblick auf sonst zu erwartende Nachteile nicht unzumutbar, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Sie erhält die Leistungen, deren Gewährung sie seitens der AG in erstrebt, durchgehend seit dem 01.07.2005. Dass der Senat nicht klären konnte, wer die Kosten trägt bzw. ob diese derzeit gestundet werden, ist dabei ohne Belang. Es ist jedenfalls nicht erkennbar, dass die Leistungen während der gesamten Dauer des Klageverfahrens nicht fortgeführt werden würden. Bei einer Änderung der Sachlage – und entsprechendem Fortschreiten des Hauptsacheverfahrens – bleibt der ASt in unbenommen, einen erneuten Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes zu stellen. Derzeit ist die ASt in jedenfalls nicht schlechter gestellt, als sie es bei Leistungserbringung durch die AG in wäre. Insbesondere entfällt damit die Argumentation der ASt in, dass ihr in gesundheitlicher Hinsicht schwere, nicht zu behebende Gesundheitsschäden drohen. Daraus leitet der Senat im Übrigen auch ab, dass kein Anordnungsgrund gegeben ist. Dies folgt auch bereits aus dem Umstand, dass die ASt in erst rund 5 ½ Monate nach dem erstrebten Leistungsbeginn das einstweilige Rechtsschutzverfahren eingeleitet hat. Im Hauptsacheverfahren wird das Sozialgericht bezüglich des für die Vergangenheit geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs sicherlich zu prüfen haben, ob die ASt in seitens Dritter (Leistungserbringer, Träger der Sozialhilfe) überhaupt Forderungen ausgesetzt ist bzw. sein kann.
Die Beschwerde war daher mit der auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückzuweisen.
Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden, § 177 SGG.
Erstellt am: 17.04.2006
Zuletzt verändert am: 17.04.2006
