Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 21.02.2005 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Der Streitwert wird auf 5.000,- EUR festgesetzt. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob der Kläger zur Abgabe podologischer Leistungen zuzulassen ist.
Der Kläger hat eine zweieinhalbjährige Ausbildung auf Grund des Gesetzes über die Ausübung der Berufe des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters und des Krankengymnasten vom 21.12.1958 (BGBl I S. 985) absolviert. Er hat unter dem 07.10.1980 von der Bezirksregierung Koblenz die Erlaubnis erhalten, eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Masseur und medizinischer Bademeister" auszuüben.
Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 14.04.2003 die Zulassung zur Abgabe medizinischer Fußpflege am diabetischen Fuß gemäß Heilmittelrichtlinie. Er gab an, seit 1983 medizinische Fußpflege am diabetischen Fuß auszuführen und zur Führung der Berufsbezeichnung Masseur und medizinischer Bademeister berechtigt zu sein. Seine Befähigung habe er mit der staatlichen Ausbildung und durch jahrzehntelange Tätigkeit nachgewiesen. Mit Bescheid vom 23.05.2003 lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die Voraussetzungen des Podologengesetzes (u. a. nach § 10 Abs. 4 Podologengesetz (PodG) staatliche Ergänzungsprüfung) nicht erfüllt seien. Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor, dass das Podologengesetz nur die Anerkennung als Podologe regele, nicht aber die Zulassungsvoraussetzungen. Beim ihm habe die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister auch das Lehrfach "medizinische Fußpflege" nach der Ausbildungs- und Prüfungsordnung umfasst. Zum Zeitpunkt des Erhalts der Erlaubnis über die Führung der genannten Berufsbezeichnungen sei die Ausbildung für die Abgabe von Fußpflegeleistungen ausreichend gewesen. Die nachfolgende berufsgesetzliche Regelung des Podologengesetzes führe nicht zum Verlust der zulassungsbegründenden Eigenschaft der ursprünglichen Ausbildung. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.2003 (zugestellt am 29.07.2003) wurde der Widerspruch mit der Begründung zurückgewiesen, der Kläger besitze keine zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis gemäß § 124 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Mit der am 29.08.2003 erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, er habe eine befristete Zulassung des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) bis 2006 und eine "Abrechnungsberechtigung" bis 2006 bei den Ersatzkassen. Bei der (ehemaligen) AOK Rheinland sei ein nicht abgeschlossenes Verwaltungsverfahren anhängig. Probleme mit der Abrechnung bestünden nicht. Im Einzelfall hätten die gesetzlichen Krankenkassen trotz früherer Verordnungsausschlüsse Kosten für medizinische Fußpflege übernommen. Soweit die Heilmittelrichtlinie Maßnahmen der podologischen Therapie unter Ziffer B 1 ff. erfasse, handele es sich um klassische Leistungen der medizinischen Fußpflege. Die Beklagte habe einen Antrag auf Abgabe podologischer Therapie abgelehnt, der nicht vom ihm gestellt worden sei. Er habe die Zulassung zur Abgabe medizinischer Fußpflege am diabetischen Fuß gemäß Heilmittelrichtlinie beantragt. Das Podologengesetz sei ein reines Ausbildungsgesetz und keine Grundlage, ihn von der Erbringung medizinischer Fußpflegeleistungen auszuschließen, die er aufgrund des Berufsgesetzes der Masseure abzugeben berechtigt gewesen sei. Er müsse auch nicht die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Podologe" nachweisen, entscheidend sei nur, dass die Tätigkeit berufsrechtlich zulässig sei. Im Übrigen hebt der Kläger hervor, dass die in den Heilmittelrichtlinien insoweit enthaltenen Leistungen beim diabetischem Fuß nur ein Teil der Podologenausbildung darstellten. Nach der Begründung zum Podologengesetz dürften andere Berufsgruppen weiterhin fußpflegerische Leistungen im Rahmen der allgemeinen rechtlichen Regelungen anbieten.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, den Kläger zur Abgabe folgender Leistungen am diabetischen Fuß zuzulassen:
1. Hornhautabtragung gem. Ziff. 17 B 3.1. der Heilmittelrichtlinien
2. Nagelbearbeitung gemäß Ziff. 17 B 3.2. der Heilmittelrichtlinien
3. Komplextherapie Ziff. 17 B 3.3. der Heilmittelrichtlinien.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 124 Abs. 4 SGB V verwiesen, die zu den zulassungsfähigen Berufsgruppen nicht die Masseure und medizinischen Bademeister zählten, die keine gleichzeitige Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Podologe besäßen. Nur um die Versorgung der Versicherten nicht zu gefährden werde in einer Übergangszeit die bisherige Erstattungspraxis weiter fortgeführt. Dabei müsse gewährleistet sein, dass ein zugelassener Podologe die Leistung wohnortnah nicht erbringen könne.
Mit Urteil vom 21.02.2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die Beklagte den Antrag des Klägers auf "Zulassung zur Abgabe medizinischer Fußpflege am diabetischen Fuß gemäß Heilmittelrichtlinie" nur nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 16.11.1999, B 1 KR 9/97 R), der ausdrücklichen Regelung in der Heilmittelrichtlinie 1. Teil JLB, 17 B1-3 (ab 01.08.2002) sowie des Podologengesetzes beurteilen konnte. Sie habe im Ergebnis den maßgeblichen systematischen Zusammenhang dieser Regelungen zutreffend gewürdigt. Gerade wegen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei es nötig, "dem Patienten aber auch gegebenenfalls den gesetzlichen Krankenkassen die qualifizierte heilberufliche Tätigkeit des Podologen erkennbar zu machen …" und zusätzlich die Verwendung der Bezeichnung "medizinischer Fußpfleger" zu untersagen. Damit solle deutlich gemacht werden, dass nur Podologen die Aufgaben eines "medizinischen Fußpflegers" erfüllen und nur sie medizinisch indizierte Fußpflege (podologische Behandlungen auf ärztliche Veranlassung) ausüben können. Unerheblich sei insoweit die Berechtigung zur weiteren Erbringung "fußpflegerischer" Leistungen im Rahmen der allgemeinen rechtlichen Regelungen, denn maßgeblich für die Heilmittelerbringung sei nur die medizinisch indizierte Fußpflege in Form podologischer Behandlung auf ärztliche Veranlassung. Diese sei in der Heilmittelrichtlinie als "Maßnahme der podologischen Therapie" allgemein bezeichnet und im Weiteren konkretisiert. Zuzulassen seien gerade im Hinblick auf die in der Heilmittelrichtlinie genannte podologische Therapie nur Podologen im Sinne von § 1 S. 1 PodG und § 10 Abs. 1 des PodG. Aus dem Sinnzusammenhang des Podologengesetzes, der zur erbringenden Leistungen der medizinischen Fußpflege am diabetischem Fuß nach der Heilmittelrichtlinie (Maßnahmen der podologischen Therapie) und § 124 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V sei die Leistungserbringung für die podologische Therapie auf die im Podologengesetz geregelten Erlaubnisinhaber und Gleichgestellte nach § 10 Abs. 1 PodG beschränkt. Die qualifizierte Versorgung des diabetischen Fußes, die medizinischen Fortschritte in Orthopädie und Dermatologie und die neuen Erkenntnisse in Hygiene und Mikrobiologie ließen nur die Beschränkung auf die im Podologengesetz genannten Erlaubnisinhaber und gleichgestellte Personen zu. Die Interessen der früheren und derzeitigen Leistungserbringer seien durch die Übergangsregelung in § 10 Abs. 3 bis Abs. 6 PodG hinreichend gewahrt. Verfassungsrechtliche Bedenken seien auch im Hinblick auf das wichtige Gemeinschaftsgut der Volksgesundheit nicht gegeben.
Gegen das dem Kläger am 03.03.2005 zugestellte Urteil, hat dieser am 10.03.2005 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt er aus, dass es darauf ankomme, ob er die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung und die ggf. vorhandene entsprechende Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung besitze (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Dass er als Masseur und medizinischer Bademeister auch eine anderweitige Heilmittelzulassung besitze, stehe der Zulassung nicht entgegen. Er sei im Besitz der für die Leistungserbringung erforderlichen Ausbildung. Leistungserbringung sei diejenige, die von der Heilmittelrichtlinie gefordert werde und die im Antrag exakt wiedergegeben worden sei. Es handele sich um Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung und eine Kombination aus diesen beiden Leistungen. Es seien dies Leistungen der medizinischen Fußpflege. Dies ergebe sich unmittelbar aus Rechtsnormen, z. B. aus der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologen vom 18.12.2001 (BGBl 2002 I, Seite 12). In der dazu gehörenden Anlage 1 seien die theoretischen und praktischen Ausbildungsinhalte der podologischen Ausbildung niedergelegt. Der diabetische Fuß werde unter der speziellen Krankheitslehre, Ziffer 7.1.3, behandelt, während die fußpflegerischen Maßnahmen in der Ziffer 14 niedergelegt seien. Unter den Ziffern 14.4.3 und 14.4.4 seien der Nagelschnitt und pflegerische Maßnahmen an Haut und Nägeln ausdrücklich den fußpflegerischen Maßnahmen zugeordnet, so dass bereits anhand dieser Ausbildungsverordnung klar sei, dass die Leistungserbringung, die der Kläger mit der Zulassung anstrebe, fußpflegerische Maßnahmen umfasse, nämlich Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung. Diese Leistungen gehörten zu den fußpflegerischen Maßnahmen im Sinne von Ziffer 14 der Anlage 1 zur Ausbildungs- und Prüfungsverordnung der Podologen. Es stehe völlig außer Frage, dass ein Podologe die erforderliche Ausbildung für diese Leistungserbringung besitze. Es stehe weiter außer Frage, dass er als Masseur und medizinischer Bademeister die erforderliche Ausbildung ebenfalls nachweisen könne. Er habe nämlich die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister durchlaufen aufgrund des Gesetzes über die Ausübung der Berufe des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters und des Krankengymnasten vom 21.12.1958 (BGBl I, 985). Nach § 1 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung vom 07.12.1960 (BGBl I, 880, geändert durch das Gesetz vom 22.07.1969, BGBl I, 901) umfasse der Lehrgang in der Massage nach § 8 des Berufsgesetzes in der damaligen Fassung folgende Lehrfächer: … Ziffer 7: medizinische Fußpflege. Er habe also aufgrund einer gesetzlichen Ausbildungsvorschrift im Rahmen der Ausbildung zu seinem ebenfalls gesetzlich geschützten Beruf medizinische Fußpflege gelernt, wobei sich medizinische Fußpflege eben und gerade auf die im Antrag näher bezeichneten Tätigkeiten erstrecke. Insbesondere Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung gehörten hierzu.
Das Podologengesetz könne ihm keineswegs die Befugnis nehmen, medizinische Fußpflege abzugeben. Er dürfe dies nur nicht mehr unter der Bezeichnung "Podologe" oder "Medizinischer Fußpfleger" tun. Die §§ 124 und 126 SGB V ließen nicht erkennen, dass höhere Anforderungen gestellt werden sollten. § 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V bringe vielmehr eindeutig zum Ausdruck, dass hinsichtlich der Ausbildung und Führung der Berufsbezeichnung nur Voraussetzungen gefordert würden, bei deren Fehlen die Tätigkeit des Heilmittelerbringers schon nach dem Berufsrecht allgemein (also unabhängig von einer Leistungspflicht der Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung) nicht ausgeübt werden dürfe.
Die Zulassungsempfehlungen, auf die die Beklagte sich berufe, würden als Verwaltungsbinnenrecht gelten. Nach Maßgabe des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sei die Zulassungsvorschrift so auszulegen, dass die Zulassung nur versagt werden dürfe, wenn die Regelungen des SGB V dies eindeutig regeln würden. Es sei nicht zu fragen, ob das SGB V mit ausreichender Deutlichkeit einen Zulassungsanspruch einräume, sondern umgekehrt, ob für den Fall des Fehlens mit hinreichender Deutlichkeit der Zulassungsanspruch eingeschränkt werde. Bei ihm beständen diese Bedenken bereits deswegen nicht, weil er seit Jahrzehnten Behandlungen am diabetischen Fuß erbringe und mit allen Krankenkassen – auch mit der Beklagten – abgerechnet habe, ohne dass es jemals zu irgendeinem Qualitätsproblem gekommen sei.
Bereits aus dem gesetzgeberischen Auftrag und der Ausformung dieses Auftrages gem. § 92 Abs.6 SGB V sei ersichtlich, was die Heilmittelrichtlinie regeln solle. Es sollten die einzelnen, verordnungsfähigen Heilmittel dargestellt werden und die Modalitäten bei der Verordnung und der Abgabe. Was nicht geregelt werde, sei die Frage, wer die verordneten Heilmittel abgeben dürfe. Diese Frage sei ausdrücklich dem Zulassungsrecht des § 124 SGB V vorbehalten.
Selbst wenn man aus der Heilmittelrichtlinie Bedenken haben könne, ob eine Zulassung zur podologischen Therapie in der beantragten Form möglich sein könne, ergebe sich aus der Rechtsprechung auch ein Zulassungsanspruch für den Fall, dass aus einem bestimmten Leistungsspektrum nur ein abgrenzbarer Teilbereich abgegeben werden solle. Dies sei vorliegend der Fall, weil die fußpflegerischen Maßnahmen, die er als zugelassener Heilmittelerbringer abgeben wolle, nur die drei Positionen aus dem Klageantrag seien. Dies sei nur ein minimaler Bestandteil der podologischen Ausbildung und Tätigkeit. Er sei überdies auch wegen der Heilmittelrichtlinie exakt abgrenzbar, wobei sowohl die Ausbildung als auch die Qualität nachgewiesen sein dürften.
Im Übrigen leite sich das Recht auf Erteilung der Zulassung unmittelbar aus Art. 12 Abs. 1 GG ab. Die Beklagte könne als Träger der gesetzlichen Krankenkassen und somit als Trägerin der mittelbaren Staatsverwaltung ihn nicht über Jahrzehnte mit einer Leistung beauftragen und dann nur deshalb, weil andere Leistungserbringer hinzuträten, von der Versorgung ausschließen. Wenn der Gesetzgeber bei Abfassung des Podologengesetzes davon ausgegangen sei, dass ein Wettbewerb stattfinden solle, der möglicherweise mit der Verdrängung der Masseure aus dem Bereich der Fußpflege ende, könne die Beklagte nicht als gesetzliche Krankenkasse hergehen und über restriktive Zulassungsregelungen diesen Wettbewerbsmechanismus außer Kraft setzen. Es greife unmittelbar in den Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG ein, wenn Krankenkassen als Träger der mittelbaren Staatsverwaltung den Wettbewerb unter Leistungserbringern verzerrten.
Ein solcher Fall liege nur dann nicht vor, wenn andere Leistungsanbieter ebenfalls zugelassen würden, wohl aber dann, wenn sie ohne sachlichen Grund vom Wettbewerb ausgeschlossen würden.
Um die beiden in der Heilmittelrichtlinie genannten Arbeiten am diabetischen Fuß durchzuführen, wäre es überflüssig und sinnlos, von einem Antragsteller zu erwarten, dass er die gesamte Podologenausbildung durchlaufe, mit all den Anforderungen und den ca. 3.000 Ausbildungsstunden. Dies wäre allenfalls dann sachgerecht, wenn die Ausbildung im Rahmen der Masseurausbildung nicht ausreichend wäre.
Das Verwaltungsgericht Düsseldorf (Urteil vom 24.05.2005, 26 K 2768/04) habe festgestellt, dass die Leistungsabgabe berufsrechtlich nach wie vor zulässig sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 21.02.2005 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25.07.2003 zur Abgabe folgender Behandlungsleistungen am diabetischen Fuß zuzulassen:
1. Hornhautabtragung gem. Ziff. 17 B 3.1. der Heilmittelrichtlinien
2. Nagelbearbeitung gemäß Ziff. 17 B 3.2. der Heilmittelrichtlinien
3. Komplextherapie Ziff. 17 B 3.3. der Heilmittelrichtlinien.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie weist zur Klarstellung wird daraufhin, dass es um die Beurteilung der Frage gehe, ob und inwieweit der Kläger in seiner Eigenschaft als zugelassener Masseur und medizinischer Bademeister berechtigt sei, eine weitere Zulassung zur Abgabe von podologischer Therapie (Hornhautabtragung/ Nagelbearbeitung/Komplextherapie gem. Ziffern 17 B 3.1 bis 3.3 der Heilmittelrichtlinien) zu beanspruchen, ohne die nach § 10 Abs. 5 Podologengesetz vorgesehene staatliche Ergänzungsprüfung innerhalb von fünf Jahren nach in Kraft treten dieses Gesetzes, d. h. bis zum 02.01.2007 abzulegen. In den gemeinsamen Empfehlungen vom 17.01.2005 sei es für die Zulassung eines Leistungserbringers in einem weiteren Heilmittelbereich ausreichend, wenn dieser in der eigenen Person die Voraussetzung des § 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V nachweise, d. h. die Erlaubnis zur Führung der entsprechenden Berufsbezeichnung in eigener Person besitze. Damit werde deutlich, dass der Kläger zur Abgabe der begehrten podologischen Therapie nur dann zuzulassen sei, wenn der Nachweis der staatlichen Ergänzungsprüfung gem. § 10 Abs. 5 PodG erbracht werde. Unter Hinweis auf Ziffer VI. Podologische Therapie 1. Ausbildung (Gemeinsame Empfehlungen vom 17.01.2005 – Seite 27 ) würden im Einzelnen die zulassungsfähigen und nichtzulassungsfähigen Berufsgruppen beschrieben. Unter Ziffer 1.2.3 werde ausgeführt, dass u. a. der Masseur und medizinische Bademeister nicht zu der zulassungsfähigen Berufsgruppe für die Abgabe von podologischer Therapie gehöre. Nur bei Nachweis der staatlichen Ergänzungsprüfung erhalte diese Berufsgruppe die Erlaubnis nach § 1 Satz 1 PodG zur Abgabe von podologischer Therapie. Insoweit sei die Erlaubnis zwingend notwendig, wenn eine Zulassung für die Abgabe von podologischer Therapie im Rahmen von § 124 Abs. 2 SGB V begehrt werde. Diese Voraussetzungen erfülle der Kläger nicht, wie dies zutreffend im erstinstanzlichen Urteil festgestellt worden sei.
Der weiteren Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den übrigen Inhalt der Streitakten und der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, zur Abgabe podologischer Leistungen zugelassen zu werden.
Die Beklagte ist zuständig für die Entscheidung über die Zulassung des Klägers zur Abgabe podologischer Leistungen. Gem. § 124 Abs.5 SGB V wird die Zulassung von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen erteilt. Nach § 212 Abs. 3 SGB V nimmt für die knappschaftliche Krankenversicherung die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die Aufgaben eines Bundesverbands und eines Landesverbands wahr.
Nach § 124 Abs. 1 SGB V dürfen Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Zu den Heilmitteln rechnen die einzelnen Maßnahmen der Podologischen Therapie (II Ziff. 6.1, III Ziff 17. B. 3 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien ), in der Fassung vom 01.12.2003/16.03.2004, zuletzt geändert am 21.12.2004).
Zuzulassen ist nach § 124 Abs. 2 Satz 1 SGB V, wer die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende, zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzt. Nach § 124 Abs. 4 SGB V geben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V ab. Nach den entsprechenden Empfehlungen (in der Fassung vom 17.01.2005 und 06.12.2007) werden Personen, die auf Grund einer Ausbildung nach dem Gesetz über die Ausübung der Berufe des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters und des Krankengymnasten in der im BGBl Teil III, 2124-7, veröffentlichten bereinigten Fassung (zuletzt geändert gem. Art. 14 der Verordnung vom 26.02.1993, BGBl I S. 278), die Berufsbezeichnung "Masseurin" oder "Masseur", "Masseurin und medizinische Bademeisterin" oder "Masseur und medizinischer Bademeister" führen dürfen, nicht als zulassungsfähige Berufsgruppen angesehen (VI 1.2.3. der Empfehlungen). Dies allein berechtigt die Beklagte noch nicht, den Kläger nicht zur Versorgung zuzulassen. Denn die gemeinsamen Empfehlungen gem. § 124 Abs. 4 SGB V stellen keine verbindlichen Rechtssätze mit Außenwirkung, sondern lediglich Verwaltungsbinnenrecht dar. Der Rechtsanspruch auf Zulassung als Leistungserbringer kann dadurch grundsätzlich nicht eingeschränkt werden (BSG Urteil vom 27.03.1996, 3 RK 25/95, SozR 3-2500 § 124 Nr. 5).
Der Kläger hat jedoch keinen Anspruch auf Zulassung. Denn er verfügt nicht – auch nicht in Teilbereichen – über die im Sinne des § 124 Abs.1 Nr. 1 für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung. Welche Ausbildung erforderlich ist, bestimmt sich nach dem jeweiligen Berufsrecht der Heilhilfsberufe (vgl. Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Std. September 2008, § 124 SGB V Rdn. 8). Für die Zulassung zu Maßnahmen der Podologischen Therapie (siehe Heilmittel-Richtlinien) ist das Berufsrecht der Podologen – im Einzelnen das Podologengesetz (vom 04.12.2001 ( BGBl I S. 3320) zuletzt geändert durch Art. 32 des Gesetzes vom 02.12.2007 ( BGBl I S. 2686)) und die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen (vom 18.12.2001 ( BGBl 2002 I S. 12) zuletzt geändert durch Art. 33 des Gesetzes vom 02.12.2007 ( BGBl I S. 2686)) maßgebend. Die in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen vorgesehene Ausbildung hat der Kläger – unstreitig – nicht durchlaufen. Der Kläger hat vielmehr die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister absolviert. Diese Ausbildung allein reicht nicht aus, um als Leistungserbringer für podologische Leistungen – im beantragten Umfang – zugelassen zu werden. Dem Kläger kann zugestanden werden, dass er aufgrund einer gesetzlichen Ausbildungsvorschrift im Rahmen der Ausbildung zu seinem ebenfalls gesetzlich geschützten Beruf medizinische Fußpflege gelernt hat. Die daraus abgeleitete Auffassung, die Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister habe in gleicher Weise wie die jetzige Ausbildung zum Podologen die medizinische Fußpflege am diabetisch geschädigten Fuß umfasst und führe zu einem vergleichbaren Qualifikationsniveau, vermag der Senat nicht zu teilen. Bereits die Entstehungsgeschichte des Podologengesetzes spricht gegen die Auffassung des Klägers seine Ausbildung erreiche das Qualifikationsniveau des ausgebildeten Podologen. Ausdrücklich wird in der Gesetzesbegründung nämlich darauf verwiesen, dass im Bereich der medizinischen Fußpflege eine Vielzahl von Personen tätig sind, die lediglich über Kurzausbildungen von fragwürdiger Qualität verfügen, und die bisherigen Ausbildungsmöglichkeiten nicht ausreichen, um den heutigen Anforderungen an die medizinisch erforderliche Qualität der fußpflegerischen Versorgung zu genügen (Begründung zum Entwurf eines Gesetzes über den Beruf der Podologin und des Podologen, BT-Drucks. 14/5593, S.1, 8). Für den Senat steht daher außer Frage, dass mit der Neuordnung der Ausbildung zum Podologen bisherige Qualitätsdefizite ausglichen werden sollten. Die Übergangsbestimmungen des § 10 PodG verdeutlichen ebenfalls, dass der Gesetzgeber von einem unterschiedlichen Qualitätsniveau der bisherigen Ausbildungen ausgegangen ist. Denn abhängig von der bereits absolvierten Ausbildung erfolgt entweder die unmittelbare Anerkennung oder es wird eine Ergänzungsprüfung bzw. komplette staatliche Prüfung verlangt. Der Kläger, der die Berufsbezeichnung "Masseur und medizinischer Bademeister" führen darf, konnte die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Podologe" gem. § 10 Abs.4, 5 PodG nur erlangen, wenn er (innerhalb von 5 Jahren nach Inkraftreten des Gesetzes – also bis zum 02.01.2007) eine Ergänzungsprüfung erfolgreich abgelegt hätte. Diese Voraussetzungen liegen in der Person des Klägers nicht vor. Vor dem Hintergrund der obigen Ausführungen durfte die Beklagte daher davon ausgehen, dass der Kläger, mit der von ihm absolvierten Ausbildung, nicht mehr den heutigen Anforderungen an die medizinische Qualität der fußpflegerischen Versorgung genügt. Daher kann der Kläger auch nicht mit seiner Auffassung, er sei im Besitz der für die Leistungserbringung, nämlich Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung und eine Kombination aus diesen beiden Leistungen, erforderlichen Ausbildung, gehört werden. Der Kläger mag zutreffend davon ausgehen, dass sich die medizinische Fußpflege im Wesentlichen auf diese Bereiche beschränke, übersieht jedoch, dass der Gesetzgeber gerade in diesem Bereich Ausbildungsdefizite beseitigen und ein bundeseinheitliches Behandlungs- bzw. Qualitätsniveau sicherstellen wollte. Der Senat geht daher davon aus, dass der Kläger auch für die genannten Teilbereiche des Tätigkeitsfelds eines Podologen mit seiner Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister eben nicht mehr über die erforderlich Ausbildung bzw. Qualifikation verfügt. Verfügt der Kläger selbst in den Teilbereichen – Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung und eine Kombination aus diesen beiden Leistungen – bereits nicht über die aktuell, erforderliche Qualifikation, so kann er auch nicht – unter Hinweise auf die Rechtsprechung (BSG Urteil vom 25.09.2001, B 3 KR 13/00 R, SozR 3-2500 § 124 Nr. 9) – allein beschränkt auf diese Teilbereiche zugelassen werden. Auf die Frage, ob es sich bei den Bereichen, Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung und eine Kombination aus diesen beiden Leistungen tatsächlich um einen inhaltlich abgrenzbaren Teilbereich der Podologie handelt, kommt es daher nicht an.
Darüber hinaus ist die Beklagte nicht verpflichtet, im Einzelfall die Ausbildungsinhalte der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Masseure und für Masseure und medizinische Bademeister (vom 07.12.1960, BGBl 1960, 880) mit denen der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen (vom 18.12.2001,BGBl 2002 I S. 12) zu vergleichen und dahingehend zu prüfen, ob mit der "alten" Ausbildung das heute für die medizinische Versorgung notwendige Qualifikationsniveau sichergestellt werden kann. So wie es der Beklagten einerseits verwährt ist, die berufsrechtlichen Voraussetzungen für die Führung einer Berufsbezeichnung materiell zu überprüfen (vgl. BSG Urteil vom 13.12.2001, SozR 3-2500 § 124 Nr. 10), so kann sie andererseits grundsätzlich die Zulassung von Leistungserbringern von der Erfüllung aktueller berufsrechtlicher Voraussetzungen abhängig machen. Dies gilt zumindest für den Kläger bereits deshalb, weil sich die Qualitätsanforderungen an die medizinische Fußbehandlung seit der Beendigung seiner Ausbildung offenbar derart nachhaltig geändert haben, dass eine bundeseinheitliche Neureglung dieses Tätigkeitsbereichs als notwendig erachtet wurde. Insoweit hat bereits der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass die Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Masseure und für Masseure und medizinische Bademeister (vom 07.12.1960, BGBl 1960, 880) nicht mit der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen (vom 18.12.2001, BGBl 2002 I S. 12) vergleichbar ist.
Soweit der Kläger meint, das Podologengesetz könne ihm keineswegs die Befugnis nehmen, medizinische Fußpflege abzugeben, verkennt er, dass im Rahmen des § 124 Abs.2 Nr.1 SGB V in erster Linie die Frage zu beantworten ist, welche Ausbildung für die Abgabe von Heilmitteln erforderlich ist. Für die Abgabe medizinischer Fußpflege hat die Beklagte – vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte des Podologengesetzes – zu Recht die Ausbildung zum Podologen im Sinne des § 124 Abs.2 Nr.1 SGB V für erforderlich gehalten. Lediglich bei demjenigen, der diese Ausbildung absolviert hat, kann davon ausgegangen werden, dass er über die erforderlichen Kenntnisse zur medizinischen Fußpflege verfügt. Dies führt in der Regel und unter den weiteren Voraussetzungen des § 2 Abs.1 PodG auch dazu, dass derjenige berechtigt ist, die Bezeichnung "Podologe" oder "Medizinischer Fußpfleger" zu tragen. Dementsprechend dürfen Personen, die über keine ausreichende Qualifikation verfügen, nur noch die Bezeichnung "Fußpfleger" verwenden. Insoweit teilt der Senat nicht die Auffassung des Klägers, § 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V bringe eindeutig zum Ausdruck, dass hinsichtlich der Ausbildung und Führung der Berufsbezeichnung nur Voraussetzungen gefordert würden, bei deren Fehlen die Tätigkeit des Heilmittelerbringers schon nach dem Berufsrecht allgemein nicht ausgeübt werden dürfe. Selbst wenn der Kläger noch – unter der Bezeichnung "Fußpfleger" – medizinische Fußpflege abgeben kann, so führt dies nicht zu der Annahme, er besitze damit die im Sinne von § 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V erforderliche Ausbildung. Das Urteil des Verwaltungsgericht Düsseldorf vom 24.05.2005 (26 K 2768/04) führt zu keiner anderen Beurteilung. Es stellt lediglich fest, dass die Leistungsabgabe noch zulässig ist, allerdings nicht unter der Berufsbezeichnung "Podologe" oder "Medizinischer Fußpfleger". Feststellungen dazu, welche Ausbildung im Sinne von § 124 Abs.1 Nr.1 SGB V als erforderlich angesehen werden kann, trifft das Urteil nicht.
Der Senat sieht das mit dem Podologengesetz verbundene Ziel, eine qualifizierte Fußpflege sicherzustellen, konterkariert, wenn die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des § 124 Abs.2 Satz 1 Nr. 1 SGB V allgemein gehalten wären, auch denjenigen zur medizinischen Fußpflege zuzulassen, der lediglich über eine nicht mehr den aktuellen Anforderungen entsprechende Ausbildung und Qualifikation verfügt.
Der Kläger kann ein Recht auf Erteilung der Zulassung nicht aus Artikel 12 Abs. 1 GG ableiten. Seine Auffassung, die Beklagte könne ihn nicht über Jahrzehnte mit einer Leistung beauftragen und dann nur deshalb, weil andere Leistungserbringer hinzuträten, von der Versorgung ausschließen, verkennt, dass es sachliche Gründe gibt, den Kläger nicht zur Abgabe medizinischer Fußpflege zuzulassen und damit seine Berufsausübungsfreiheit einzuschränken. Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung sind dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird. Sie dürfen unter Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit nicht weiter gehen, als es die sie rechtfertigenden Gemeinwohlbelange erfordern. Eingriffszweck und Eingriffsintensität müssen in einem angemessenen Verhältnis stehen (BVerfG Beschluss vom 15.12.1999, 1 BvR 1904/95, BVerfGE 101, 331). Diese Voraussetzungen sieht der Senat als erfüllt an. Wie die Begründung des Gesetzes (BT Durcks. 14/5593) verdeutlicht, wollte der Gesetzgeber mit dem Podologengesetz die Qualität der Ausbildung sicherstellen, um so die Versorgung der Patienten auf dem Gebiet der medizinischen Fußpflege zu verbessern und die erheblichen gesundheitlichen Risiken bei der Behandlung von Patienten mit Durchblutungsstörungen, Diabetes, Blutkrankheiten und Infektionsrisiken zu minimieren. Dementsprechend sollen nur noch diejenigen zur medizinischen Fußpflege zugelassen werden, die über eine angemessene Ausbildung verfügen. Damit ist zum Wohl der Volksgesundheit die Erbringung medizinisch indizierter Leistungen zur Fußpflege geregelt worden. Es handelt sich um eine Maßnahme der Qualitätssicherung und damit um eine Maßnahme zum Schutz der Krankenversicherten. Durch die Regelung wird die Berufsausübung derjenigen, die bis zum Inkrafttreten des Podologengesetzes berechtigt waren medizinische Fußpflege zu erbringen und keine mit der in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen (vom 18.12.2001,BGBl 2002 I S. 12) vergleichbare Ausbildung absolviert haben, eingeschränkt. Sie können medizinische Fußpflege als Podologe oder Medizinischer Fußpfleger nur erbringen und damit zur Versorgung mit Heilmitteln zugelassen werden, wenn sie eine Zusatzprüfung oder eine komplette staatliche Prüfung ablegen. Es bestehen jedoch für den Senat keine Zweifel daran, dass Erwägungen des Allgemeinwohls die dahingehende Einschränkung der Berufsausübung rechtfertigen. Um eine dem aktuellen wissenschaftlichen Standard entsprechende Behandlung bundeseinheitlich sicherzustellen , ist die Vorgabe, eine Ergänzungsprüfung bzw. eine komplette staatliche Prüfung abzulegen, erforderlich. Der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit ist zudem angemessen. Abhängig von der absolvierten Ausbildung hat der Gesetzgeber durch die Regelung des § 10 PodG ein abgestuftes System geschaffen, um den bisher im Bereich der medizinischen Fußpflege Beschäftigten Gelegenheit zu geben, sich persönlich und wirtschaftlich auf die neuen Anforderungen des Berufsbildes einzustellen. Soweit der Inhalt der bisherigen, auf Länderebene geltenden Ausbildungsordnungen mit dem Inhalt der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen (vom 18.12.2001,BGBl 2002 I S. 12) weitgehend übereinstimmt, hat der Gesetzgeber eine Gleichstellung vorgesehen (§ 10 Abs. 1 PodG). Für diejenigen, die – wie der Kläger – eine Ausbildung absolviert haben, die zum Teil Kenntnisse der jetzigen Podologenausbildung vermittelt hat oder 10 Jahre berufspraktische Erfahrungen besitzen, sieht § 10 Abs.4 bzw. Abs. 5 PodG eine Ergänzungsprüfung vor. Darauf, ob der Kläger dies als überflüssig und sinnlos ansieht, kommt es nicht an. Jedenfalls geht der Kläger mit seiner Auffassung fehl, er müsse die gesamte Podologenausbildung durchlaufen. Nur in den Fällen, in denen weder aufgrund langjähriger Berufspraxis noch durch eine Teilkenntnisse vermittelnde Ausbildung Kenntnisse und Fähigkeiten erworben wurden, die Gegenstand der aktuellen Podologenausbildung sind, wird eine komplette staatliche Prüfung verlangt (§ 10 Abs. 6 PodG). Vor diesem Hintergrund sowie unter Beachtung einer Übergangszeit von 5 Jahren hält der Senat den Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Klägers für angemessen. Die Übergangsregelungen des Podologengesetzes verdeutlichen, dass dem Bestandsschutzinteresse des Klägers – wie er in der Klage- und Berufungsbegründung zum Ausdruck gebracht hat – ausreichend Rechnung getragen wird. Die Beklagte kann daher ohne Verstoß gegen Art. 12 GG die Zulassung des Klägers zur medizinischen Fußpflege von der Ausbildung abhängig machen, die grundsätzlich zur Erlaubnis der Führung der Berufsbezeichnung Podologe gem § 1 Abs. 1 PodG führt …
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Der Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).
Anlass, die Revision zuzulassen, besteht nicht (§ 160 Abs. 2 SGG). Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Maßgeblich für die Entscheidung sind die tatsächlichen Umstände des Einzelfalles.
Erstellt am: 21.04.2009
Zuletzt verändert am: 21.04.2009
