Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichtes Aachen vom 16.05.2006 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger zu 9/10 und die Beklagte zu 1/10.
Tatbestand:
In diesem Verfahren ist streitig, ob der Kläger (Kl.) berechtigt ist, auch Leistungen der Krankengymnastik nach Bobath, Vojta und PNF zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen abzurechnen.
Der im Jahr 1951 in den Niederlanden geborene Kl. legte im Jahre 1979 das Examen der höheren Berufsausbildung zum Physiotherapeuten an der Akademie für Paramedische Berufe Leffelaar zu B ("Hogeschool van B") ab. Mit Bescheid vom 15.09.1982 erteilte das Gesundheitsamt der Stadt B1 dem Kl. die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung: "Krankengymnast". Der seit 1985 in B1 als Krankengymnast selbständig tätige Kl. wurde zuletzt mit Bescheid vom 14.06.1991 in der Praxis P-straße zugelassen.
Der Kl. ist Mitglied im Berufsverband "Landesverband Nordrhein-Westfälischer Krankengymnasten e.V." und erklärte unter dem 21.05.1991, den (u.a.) zwischen seinem Berufsverband und (u.a.) dem Landesverband der Beklagten (Bekl.) abgeschlossenen "Rahmenvertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln i.S. des § 127 SGB V" vom 21.02.1986 (im folgenden Rahmenvertrag I) sowie auch alle zu seiner Durchführung getroffenen sonstigen Vereinbarungen als von ihm abgeschlossen anzuerkennen und sich zu verpflichten, den Vertrag ordnungsgemäß zu erfüllen sowie an den gebotenen Weiterbildungsmöglichkeiten teilzunehmen.
Mit Schreiben vom 06.09.2001 legte der Kl. der Bekl. unterschiedliche Nachweise über die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen vor, um krankengymnastische Behandlungen auf neurophysiologischer Grundlage bei zentralen Bewegungsstörungen, erworben nach Abschluss der Hirnreife, abrechnen zu können; ausweislich der "Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten bzw. Physiotherapeuten in Nordrhein" vom 25.06.1991 (im folgenden Rahmenvertrag II) handelt es sich um die Positionsnummern 20710, 20711 und 20712: Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Faszilitation – vormals Kabath) zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung. Der Kl. legte ferner Bestätigungen der Hogeschool van Amsterdam vor, wonach "die Ausbildung in der Fachrichtung Bobath-Therapie und Kabath-Therapie = PNF (300 Stunden) erfolgreich absolviert wurde" und "zu dieser Zeit das Fach Kabath-Therapie ein Bestandteil der Gesamtausbildung" zum Physiotherapeuten war.
Der IKK-Bundesverband teilte dem Kl. mit, dass Eingangsvoraussetzung für Teilnehmer an einer Weiterbildung in PNF eine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut bzw. Krankengymnast sowie ein Jahr Berufserfahrung nach Abschluss der Ausbildung sei. Die "Gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen gem. § 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden" vom 19.04.2001 (Gemeinsame Empfehlung) weisen bereits im Kapitel VII "Zulassungserweiterung für besondere Maßnahmen der Physikalischen Therapie", Punkt 7 (S. 70) darauf hin, dass die Krankengymnastik nach PNF schon in der Ausbildung vermittelt werde und Anwendung in vielen Bereichen der Physiotherapie finde. Besonderer Stellenwert komme ihr bei der Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen zu. Zur Behandlung bedürfe es gegenwärtig einer speziellen Weiterbildung, die gewährleiste, dass das PNF-Konzept vom Physiotherapeuten indikationsorientiert eingesetzt und angewendet werde.
Mit Bescheid vom 12.11.2002 lehnte die Bekl. die hierin gesehene Zulassungserweiterung ab und führte zur Begründung aus, dass die Weiterbildungsnachweise nicht ausreichen würden, um die Zulassungserweiterung vornehmen zu können. Die Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen, erworben nach Abschluss der Hirnreife, sei ein Heilmittel i.S. der Heilmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (seit dem 01.01.2004: Gemeinsamer Bundesausschuss), zu dessen Ausführung und Abrechnung auch Physiotherapeuten nur berechtigt seien, wenn sie nach Abschluss der Berufsausbildung und mindestens einem Jahr Berufserfahrung an einschlägigen Weiterbildungen teilgenommen haben. Kenntnisse, welche während der Ausbildung zum Krankengymnasten selbst erworben worden seien, genügten nicht.
Der hiergegen erhobene Widerspruch des Kl. hatte keinen Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.05.2003).
Der Kl. hat am 23.06.2003 Klage beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben, das sich mit Beschluss vom 12.08.2004 für unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das SG Aachen verwiesen hat. Er führt zur Begründung seiner Klage aus, dass es keinen Unterschied machen dürfe, ob er die erforderlichen Kenntnisse im Rahmen einer Weiterbildung oder aber bereits in seiner eigentlichen Ausbildung erworben habe. Andernfalls werde er in seinem Grundrecht auf Berufsfreiheit verletzt; außerdem stelle diese Sichtweise einen Verstoß gegen das Europäische Freizügigkeitsrecht dar. Die starre Anwendung der Vergütungsvereinbarung stelle einen Verstoß gegen das aus der Niederlassungsfreiheit nach Art. 43 EGV resultierende Beschränkungsverbot dar. Danach seien die zuständigen Stellen eines Aufnahmemitgliedstaates gehalten zu überprüfen, ob die durch einen ausländischen Abschluss nachgewiesenen Kenntnisse denen des inländischen Abschlusses entsprechen; gegebenenfalls müsse die Möglichkeit eingeräumt werden, die ausreichenden Kenntnisse und Fähigkeiten in einer Prüfung unter Beweis zu stellen. Außerdem sei die Ausbildung zum Physiotherapeuten in den Niederlanden umfangreicher als die in Deutschland, weise zahlreiche Praktika auf und enthalte bereits die geforderte Weiterbildung. Schließlich habe Herr L das "Fach Kabath-Therapie" im Rahmen seiner Berufsausbildung unterrichtet. Herr L werde als geeigneter Fachlehrer in der Gemeinsamen Empfehlung aufgeführt.
Der Kläger hat beantragt, den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2003 aufzuheben und festzustellen, dass er zur Abrechnung von Leistungen gemäß der Positionsnummern 20710, 20711 und 20712 (sog. Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen) gemäß der Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991 berechtigt ist.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie vertritt im Wesentlichen die Auffassung, dass nur eine anerkannte Weiterbildung zur Abrechnung berechtige, die der Kl. aber nicht durchlaufen habe. Der Kl. hätte die entsprechenden Kenntnisse allenfalls im Rahmen seiner Ausbildung erwerben können, was aber nicht ausreiche. Gemäß § 4 des Rahmenvertrags II dürften grundsätzlich nur solche Leistungen erbracht werden, für die die fachliche Qualifikation vorhanden sei. Die Vergütungsvereinbarung sehe ab 01.08.2002 für die hier streitigen Vergütungspositionen ebenfalls vor, dass diese nur bei entsprechenden Fort- und Weiterbildungsnachweisen in Frage komme, wobei auf die Empfehlung der Spitzenverbände nach § 124 SGB V verwiesen werde. Die Leistungsbeschreibung sehe unter 04 bei krankengymnastischer Behandlung als Einzelbehandlung bei frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen einen Nachweis über einen abgeschlossenen, von den Vertragspartnern anerkannten Weiterbildungslehrgang von mindestens 300 Stunden nach Bobath/Vojta u.a. vor.
Das SG Aachen hat zur Aufklärung der Frage, ob die vom Kl. in seiner Ausbildung erworbenen Kenntnisse zur physikalischen Therapie mit denen, die im Rahmen einer anerkannten Weiterbildung erworben würden, vergleichbar seien, beim Generalsekretär des Deutschen Verbandes für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten und Krankengymnasten (ZVK) e.V., ein Gutachten erstellen lassen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 19.12.2005 verwiesen.
Das SG hat mit Urteil vom 16.05.2006 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Klage als Feststellungsklage zwar zulässig sei, in der Sache aber keinen Erfolg habe. Rechtsgrundlage für das klägerische Begehren könne nur § 125 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. dem Rahmenvertrag zwischen dem Interessenverband Freiberuflicher Krankengymnasten e.V. und den entsprechenden Berufsverbänden mit den Landesverbänden der Krankenkassen vom 25.06.1991 sowie den ab dem 01.07.2001 geltenden Heilmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bzw. den ab dem 01.07.2004 geltenden Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses i.V.m. der Vergütungsvereinbarung sein.
Diese Voraussetzungen seien vorliegend aber nicht erfüllt. Gemäß Anlage 4 des Rahmenvertrags II seien krankengymnastische Behandlungen als Einzelbehandlungen bei angeborenen und frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen nur abrechenbar, wenn ein von den Vertragspartnern anerkannter Weiterbildungslehrgang von mindestens 300 Stunden nach Bobath, Vojta u.a. nachgewiesen werde. Der Kl. habe aber unstreitig eine entsprechende Weiterbildung nicht absolviert. Die möglicherweise im Rahmen seiner Ausbildung erworbenen, mit einer Weiterbildung vergleichbaren Kenntnisse genügten nicht. Vielmehr sei die vertragliche Regelung eindeutig und zudem für die Beteiligten verbindlich. Vor diesem Hintergrund sei auch im Einzelnen nicht mehr der Frage nachzugehen gewesen, ob die vom Kl. im Rahmen seiner Erstausbildung erworbenen Kenntnisse mit denen, die im Rahmen einer Weiterbildung erworben werden, gleichrangig seien. Eine solche Regelung verstoße auch nicht gegen Art. 12 Grundgesetz (GG) und könne auch nicht als europarechtswidrig angesehen werden. Vielmehr stelle das Erfordernis der Weiterbildung eine durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls (Qualitätssicherung) gerechtfertigte Einschränkung der Berufsfreiheit dar. Schließlich werde der Kl. auch nicht schlechter behandelt als andere Krankengymnasten, die in Deutschland ihre Ausbildung erworben hätten.
Gegen das am 24.05.2006 zugestellte Urteil hat der Kl. am 23.06.2006 Berufung beim Landessozialgericht in Essen eingelegt. Zur Begründung vertieft der Kl. sein bisheriges Vorbringen. Während der Ausbildung könnten – entgegen der Annahme des SG – mehr Inhalte vermittelt werden als im Rahmen einer Weiterbildung. Außerdem dürfte entscheidend nur die Qualität sowie der Umfang der Kenntnisse sein, nicht aber, in welchem Zusammenhang sie erworben worden seien. Zum Beweis dessen, dass er, der Kl., über die geforderten fachlichen Qualitäten verfügt, hat er Zeugen benannt. Schließlich sei die Ausbildung zum Physiotherapeuten in den Niederlanden umfangreicher als in Deutschland.
Nachdem der Senat darauf hingewiesen hatte, dass es sich bei der hier streitigen Befugnis nach der Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 24. Juli 2003, B 3 KR 31/02 R, SozR 4-2500 § 124 Nr. 1; Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 2) nicht um eine (durch Verwaltungsakt zu regelnde) zulassungsrechtliche Frage handelt, sondern vielmehr um eine (vertraglich zu regelnde) Frage der Abrechnungsbefugnis mit der Folge, dass der Bekl. eine Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten fehlt, hat die Bekl. in der mündlichen Verhandlung den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2003 aufgehoben. Der Kläger hat das Teilanerkenntnis angenommen.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 16.05.2006 zu ändern und festzustellen, dass der Kläger zur Abrechnung von Leistungen gemäß Positionsnummern 20710, 20711 und 20712 gemäß der Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991 berechtigt ist.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Bekl. führt aus, dass es sachgerecht sei, wenn eine Weiterbildung nach einer gewissen Berufspraxis verlangt werde. Eine Weiterbildung zu diesem Zeitpunkt treffe auf breitere und tiefere Vorkenntnisse und lasse sich nicht mit Vorkenntnissen vergleichen, die während der Ausbildung erworben worden seien. Ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht zu erkennen.
Für das weitere Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das SG Aachen hat die Klage zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen.
I.
Der Senat musste nur noch über den Feststellungsantrag entscheiden, nachdem die Bekl. den Bescheid vom 12.11.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2003 mangels Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten aufgehoben und der Kl. dieses Teilanerkenntnis angenommen hatte.
Das SG hat die Statthaftigkeit einer Feststellungsklage zu Recht angenommen. Das Feststellungsinteresse war insbesondere nicht im Hinblick auf eine mögliche Leistungsklage zu verneinen (BSG, Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 2).
II.
Der Kl. hat keinen Anspruch auf Abrechnung von Leistungen der Positionsnummern 20710, 20711 und 20712 (Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung) gemäß der Vergütungsvereinbarung zum Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten sowie Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991. Dieser Anspruch ergibt sich weder aus § 124 Abs. 1 SGB V, noch aus § 125 Abs. 1 SGB V jeweils in Verbindung mit der genannten Vergütungsvereinbarung i.d.F. vom 05.07.2002 zum Rahmenvertrag II.
1.
Gemäß § 124 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) dürfen Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, insbesondere Leistungen der physikalischen Therapie nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Der Kl. ist zwar unstreitig zugelassener Leistungserbringer in diesem Sinne.
Die Abrechnung der hier streitigen Gebührenpositionen stellt aber keine Erweiterung der Zulassung gemäß § 124 SGB V dar. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) ausdrücklich entschieden (Urteil vom 24.07.2003, B 3 KR 31/02 R, SozR 4-2500 § 124 Nr. 1). Dieser Rechtsprechung schließt sich der Senat an.
2.
Vielmehr geht es um die Frage, ob dem Kläger eine Abrechnungsbefugnis hinsichtlich der hier streitigen Gebührenposition zusteht. Nach § 125 Abs. 2 SGB V schließen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit Leistungserbringern oder mit Verbänden der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung. Diese Verträge mit Erbringern von Heilmittel sind jedenfalls seit dem 01.01.2000 öffentlich-rechtlicher Natur (BSG, Urteil vom 25.09.2001, B 3 KR 3/01 R, SozR 3-2500 § 69 Nr. 1 = BSGE 89, 24; ebenso: Knittel in Krauskopf, § 125 SGB V, Rn. 4) und haben nach der Rechtsprechung des BSG normativen Charakter. Sie wirken wie Rechtsnormen auf die vertraglichen Beziehungen zwischen der Krankenkasse und dem einzelnen Leistungserbringer ein (BSG, Urteil vom 17.04.1996, 3 RK 19/95, NZS 1997, 76 = SozR 3 -2500 § 19 Nr. 2; Knittel, a.a.O., Rn. 5).
Vor diesem Hintergrund kommt es nicht darauf an, ob der Kl. dem Rahmenvertrag II einschließlich der Vergütungsvereinbarung in der jeweiligen Fassung zugestimmt hat. Der Senat musste sich somit nicht mit der Frage befassen, ob die Erklärung des Kl. vom 21.05.1991, wonach er den Rahmenvertrag l vom 21.02.1986 sowie alle zu seiner Durchführung getroffenen sonstigen Vereinbarungen als für ihn verbindlich anerkannte, auch den Rahmenvertrag II einschließlich der jew. Vergütungsvereinbarungen im Sinne einer Art "Rechtsgrundverweisung" erfasste. Aufgrund der normativen Wirkung der Verträge ist die Verbindlichkeit für den Kl. vielmehr kraft Gesetzes, also automatisch, eingetreten.
Gemäß § 4 Abs. 2 des Rahmenvertrags II dürfen nur solche Leistungen erbracht werden, für die die fachliche Qualifikation des Leistungserbringers gegeben ist. Gemäß Anlage 1 zu diesem Vertrag (Leistungsbeschreibung) sind für: "4. krankengymnastische Behandlung als Einzelbehandlung bei angeborenen und frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen" Leistungen nur abrechenbar "bei Nachweis über einen abgeschlossenen, von den Vertragspartnern anerkannten Weiterbildungslehrgang von mindestens 300 Stunden nach Bobath, Vojta u.a. Die Berufsverbände überprüfen und begutachten die Nachweise und informieren die Landesverbände". In der Vergütungsvereinbarung zum Rahmenvertrag II sind die Preise für die Krankengymnastik nach Bobath, Vojta oder PNF zur Behandlung von nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörung als Einzelbehandlung (Gebührenposition 20710, 20711, 20712) im Einzelnen aufgeführt. Unter "II. Erläuterung zu den einzelnen Positionen" heißt es in Abs. 1: "Nur abrechenbar bei entsprechendem Fort- und Weiterbildungsnachweis (siehe auch Leistungsbeschreibung sowie die Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 124 SGB V)."
Die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 124 Abs. 4 SGB V zur vereinheitlichten Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden (in der Fassung vom 19.04.2001), auf die in der eben erwähnten Anlage Bezug genommen wird, enthalten als Eingangsvoraussetzung für die Teilnehmer einer Weiterbildung z.B. nach Bobath eine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast sowie eine Berufserfahrung von einem Jahr nach Abschluss der Ausbildung. In der Anlage 1 zu diesen gemeinsamen Empfehlungen sind im Einzelnen die Weiterbildungsstätten aufgeführt.
Da der Kl. unstreitig an einer Weiterbildung im dargestellten Sinne nicht teilgenommen hat, kann er auch nicht die von ihm begehrte Abrechnungsbefugnis geltend machen.
Das SG Aachen hat insoweit zutreffend ausgeführt, dass es nicht darauf ankommt, ob die vom Kl. durchgeführte Erstausbildung bereits ein Wissen vermittelt habe, wie es ansonsten erst von der geforderten Weiterbildung vermittelt werde. Die Auslegung des für die Beteiligten verbindlichen Vertragstextes ergibt zweifelsfrei, dass die Ausbildung inhaltlich und systematisch von der Weiterbildung zu unterscheiden ist. Die Vertragsparteien haben gerade nicht danach differenziert und das Erfordernis einer Weiterbildung nicht davon abhängig gemacht, ob die Erstausbildung bereits ausreichend einschlägige Kenntnisse über die Anwendung der hier streitigen physikalischen Therapien vermittelt oder nicht. Vor diesem Hintergrund war der Senat auch nicht gehalten, die vom Kl. angebotenen Zeugen dazu zu hören, ob der Kl. bereits aufgrund seiner Berufsausbildung über die geforderten Kenntnisse verfügt.
Eine andere Beurteilung ergibt sich weder aus dem Verfassungsrecht noch aus dem Europarecht. Entgegen der Ansicht des Kl. wird er durch das Erfordernis einer Weiterbildung nicht in seinem Grundrecht auf Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 GG verletzt. Das hier streitige Weiterbildungserfordernis bewirkt zwar eine Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit – nicht schon der Berufswahlfreiheit -, aber Einschränkungen der Berufsausübungsfreiheit können gem. Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG durch Gesetz gerechtfertigt sein (einfacher Gesetzesvorbehalt). Nach der sog. (Drei-)Stufentheorie des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) genügt es, dass Berufsausübungsregelungen vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zugrunde liegen (BVerfG, Urteil vom 11.06.1958, 1 BvR 596/56, BVerfGE 7, 377 [405 f], BVerfG, Beschluss vom 05.12.1995, 1 BvR 2011/94, BVerfGE 93, 362 [369]), wobei dem Gesetzgeber ein weiter Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum zusteht (vgl. BVerfG, Beschluss vom 22.05.1979, 1 BvL 9/75, BVerfGE 51, 193 [208]) und auch Gesichtspunkte der Zweckmäßigkeit genügen (BVerfG, Beschluss vom 15.12.1987, 1 BvR 563/85, 1 BvR 582/85, 1 BvR 974/86, 1 BvL 3/86, 1 BvR 563, 582/85, 974/86, 1 BvL 3/86, BVerfGE 77, 308 [332]).
Nach Ansicht des Senats ist vorliegend der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit gerechtfertigt, denn bei der geforderten Weiterbildung nach Abschluss der Ausbildung und einem weiteren Jahr Berufspraxis handelt es sich – worauf das SG zutreffend hingewiesen hat – um eine Maßnahme der Qualitätssicherung und damit um eine Maßnahme zum Schutz der Krankenversicherten. Die Vertragsparteien haben keineswegs sachwidrige Erwägungen angestellt. Vielmehr ist es dem Senat ohne weiteres nachvollziehbar, dass eine Therapie, die – wie vorliegend – erhöhte Anforderung an das Können des Leistungserbringers stellt, nur bei Nachweis einer qualifizierten Weiterbildung vergütet werden darf (sog. Zertifikatsposition).
Mit dieser Betrachtungsweise befindet sich der erkennende Senat in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 31.01.2001, B 6 KA 24/00 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 – 6. Senat; dass., Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 2 – 3. Senat) sowie des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur Berufsausübungsfreiheit der Vertragsärzte. Das BVerfG hat zu einem vergleichbaren Fall eines Vertragsarztes, dem die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung – berufsrechtlich erlaubter – kernspintomographischer Leistungen mangels Erfüllung in der Kernspin-Vereinbarung vorgeschriebener Qualifikationsvoraussetzungen (§ 135 Abs. 2 SGB V) versagt worden war, eine Verletzung von Art. 12 GG verneint, weil die damit bewirkte Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls, nämlich der gebotenen Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung, gerechtfertigt ist (Beschluss vom 16. Juli 2004 -1 BvR 1127/01 – SozR 4-2500 § 135 Nr. 2).
Das Weiterbildungserfordernis verletzt den Kl. auch nicht in seinem Grundrecht auf Gleichbehandlung gem. Art. 3 Abs. 1 GG. Danach wird der Gleichbehandlungsgrundsatz verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. BVerfG, Urteil vom 28.02.2007, 1 BvL 5/03, NJW 2007, 1343 = GesR 2007, 188, st. Rspr.). Wenn allerdings gewichtige Unterschiede zwischen den Gruppen von Normadressaten bestehen, verpflichtet der Gleichbehandlungsgrundsatz zur ungleichen Behandlung (vgl. BVerfG, Urteil vom 09.11.2004, 1 BvR 684/98, BVerfGE 112, 50 [67]). Der Kl. wird allerdings im Vergleich zu anderen Leistungserbringern nicht anders behandelt, denn diese müssen auch eine entsprechende Weiterbildung absolvieren, um die hier streitigen Leistungen abrechnen zu können. Leistungserbringer, die – wie es der Kl. vorliegend für sich in Anspruch nimmt – bereits in ihrer Ausbildung ein umfassendes Wissen erworben haben, sind von der geforderten Weiterbildung ebenfalls nicht freigestellt.
Der Kl. hat aufgrund des Gleichbehandlungsgrundsatzes auch keinen Anspruch darauf, dass er vom Erfordernis der Weiterbildungsverpflichtung befreit und damit anders behandelt wird als die sonstigen Leistungserbringer. Selbst wenn sich der Kl. von den in Deutschland ausgebildeten Physiotherapeuten dadurch unterscheidet, dass seine Ausbildung umfangreicher war als es die in Deutschland sind und er bereits in seiner Ausbildung zum Physiotherapeuten die erforderlichen Kenntnisse erworben hat, die andere Leistungserbringer erst durch die Weiterbildung erwerben müssen, so sieht der Senat darin keine gewichtigen Unterschiede, die eine Ungleichbehandlung zwingend erforderlich machen.
Zum einen würde es dem Kl. auch dann noch an der einjährigen Praxiszeit nach Abschluss der Ausbildung fehlen. Zum anderen ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass bei der Ordnung von Massenerscheinungen typisierende und generalisierende Regelungen notwendig sein können. Dabei entstehende Härten und Ungerechtigkeiten müssen nach der Rechtsprechung des BVerfG hingenommen werden, wenn sich der Gesetzgeber am Regelfall orientiert hat (BVerfG, Beschluss vom 10.04.1997, 2 BvL 77/92, BVerfGE 96, 1, 6; dass., Beschluss vom 06.05.1975, 1 BvR 332/72, BVerfGE 39, 316, 329 = SozR 2600 § 60 Nr. 1 S 4; dass., Beschluss vom 07.10.1969, 2 BvR 555/67, BVerfGE 27, 142, 150) bzw. die tatsächlichen Anknüpfungspunkte für die Gruppenbildung im Normzweck festgelegt sind (BVerfG, Beschluss vom 23. Juni 2004, 1 BvL 3/98 u.a., BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr. 3 Rn. 39) und die durch eine typisierende Regelung entstehenden Härten nicht besonders schwer wiegen und auch nur unter Schwierigkeiten vermeidbar gewesen wären (st. Rspr.; zuletzt BVerfGE 111, 115 [137] = SozR 4-8570 § 6 Nr. 3 Rn. 39).
Die Voraussetzungen einer solchen zulässigen Typisierung liegen hier vor. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass der finanzielle und zeitliche Aufwand für die Weiterbildung begrenzt ist und im übrigen für die Krankenkassen ein erheblicher Aufwand entstehen würde, wenn in jedem Einzelfall geprüft werden müsste, ob bzw. in welchem Umfang die im Rahmen der Weiterbildung zu erwerbenden Kenntnisse bereits vorhanden sind.
Schließlich besteht auch kein Verstoß gegen Bestimmungen zum Schutz der europarechtlichen Freizügigkeit. Entgegen der Ansicht des Kl. liegt kein Verstoß gegen das aus der Niederlassungsfreiheit nach Art. 43 EGV resultierende Beschränkungsverbot vor. Soweit danach die zuständigen Stellen eines Mitgliedstaates gehalten sein sollen zu überprüfen, ob die durch einen ausländischen Abschluss nachgewiesenen Kenntnisse denen des inländischen Abschlusses entsprechen, so trifft das den hier zu entscheidenden Fall schon deshalb nicht, weil die Ausbildung des Kl. in Deutschland anerkannt worden ist. Vorliegend geht es vielmehr darum, dass die im Rahmen der Ausbildung des Kl. erworbenen Kenntnisse in Deutschland nicht auch – d.h. zugleich – als "Weiterbildung nach Abschluss der Ausbildung und ein Jahr Praxiserfahrung" anerkannt werden. Dem Senat ist keine europarechtliche Regelung bekannt, nach welcher der Kl. eine solche Besserbehandlung beanspruchen könnte.
Im Übrigen ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) anerkannt, dass das Gemeinschaftsrecht die Befugnisse der Mitgliedstaaten unberührt lässt, ihre Systeme der sozialen Sicherheit auszugestalten (vgl. EuGH, RS C – 238/94 [Garcia], Slg. 1996, I – 1673; Fuchs in: Fuchs (Hrsg.), Europäisches Sozialrecht, 4. Aufl. 2005, Einf. Rn. 86), so dass selbst Benachteiligungen, die aus Unterschieden in der Gestaltung der Systeme der sozialen Sicherheit in den einzelnen Mitgliedstaaten herrühren, nicht durch die Anwendung des Diskriminierungsverbots beseitigt werden müssen (vgl. EuGH Rs 1/78 [Kenny], Slg. 1978, 1489). Der Senat weist aber nochmals ausdrücklich darauf hin, dass der Kl. vorliegend nicht benachteiligt wird.
Der Senat hat keinen Grund gesehen, die Revision zuzulassen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 VwGO, da weder der Kläger noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.
Erstellt am: 14.06.2007
Zuletzt verändert am: 14.06.2007
