Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 05. Februar 2007 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin auf die Rechnung vom 28.09.2006 (Behandlungsfall B) noch 128,98 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 02.10.2006 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Behandlungskosten von nur noch 128,98 EUR. Dabei geht es um die Frage, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die im Jahre 2006 entstandenen Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung einer gesunden Neugeborenen länger als 6 Tage nach der Entbindung bei einer medizinisch notwendigen längeren Verweildauer der Mutter zu bezahlen.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Dort entband am 25.08.2006 die bei der Beklagten versicherte G B nach Sectio caesarea (Kaiserschnitt) eine gesunde Tochter mit einem Geburtsgewicht von 4.200 Gramm (Geburtsprotokoll vom 25.08.2006). Aufgrund der Behandlungsbedürftigkeit der Mutter (Uterusnarbe durch den vorangegangenen chirurgischen Eingriff) wurden Mutter und Tochter erst am 01.09.2006 (8. Tag nach der Geburt) aus dem Krankenhaus entlassen. Mit Rechnung vom 28.09.2006 machte die Beklagte gegenüber der Klägerin für den stationären Aufenthalt der Neugeborenen die DRG-Nr P67D ("Neugeborenes ohne schweres Problem") und aufgrund der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (OGVD) um einen Tag ein zusätzliches tagesbezogenes Entgelt von 128,98 EUR als sog. Langlieger-Zuschlag nach § 1 Abs 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (FPV 2006) geltend. Die Beklagte lehnte die Zahlung dieses Zuschlags ab, da für gesunde Neugeborene nach § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO) nur für den Entbindungstag sowie maximal sechs weitere Kalendertage ein Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung bestehe (Schreiben vom 30.10.2006).
Mit Klage vom 29.11.2006 hat die Klägerin den Betrag von 128,98 EUR vor dem Sozialgericht (SG) Aachen geltend gemacht. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, im Rahmen der Budgetvereinbarungen der Jahre 2004 bis 2006 seien in der FPV 2006 Langlieger-Zuschläge für gesunde Neugeborene (DRG P67D) festgeschrieben worden. Diese Regelungen korrespondierten zwar nicht deckungsgleich mit dem Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten gegenüber ihrer Krankenkasse nach § 197 RVO, maßgebend für die Vergütung der Krankenhausleistung seien aber im Verhältnis Krankenhausträger/Krankenkassen die vereinbarten Regelungen in der FPV 2006.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, 128,98 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 02.10.2006 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 05.02.2007 hat das SG die Klage abgewiesen, da für die Abrechnung des 7. Behandlungstages nach der Geburt bei einem gesunden Neugeborenen keine Anspruchsgrundlage bestehe. § 197 Satz 1 RVO begrenze die Leistungspflicht auf längstens sechs Tage. Die Regelungen der FPV 2006 stellten keine eigene Anspruchsgrundlage dar, da erst mit der beabsichtigten (zwischenzeitlich erfolgten) Streichung dieser Frist durch den Gesetzgeber (vgl. Gesetz vom 26.03.2007, BGBl. I, S. 378, in Kraft ab 01.04.2007) eine Vergütung nach diesen Vorschriften erfolgen könne. Aus diesem Grund müssten die von der Klägerin geschilderten "nachvollziehbaren Schwierigkeiten" hingenommen werden. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache hat das SG die Berufung zugelassen.
Gegen das ihr am 19.02.2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 06.03.2007 Berufung eingelegt und zur Begründung weiter ausgeführt, dem Neugeborenen habe auch zum damaligen Behandlungszeitpunkt bereits einen Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung über den sechsten Tag nach der Entbindung hinaus bis zum Zeitpunkt der Entlassung der Mutter aus der stationären Behandlung zugestanden. Dies folge bereits aus der höchstrichterlich anerkannten strengen Akzessorietät der Pflege eines Neugeborenen mit der für die Mutter zu gewährenden Entbindungsanstaltspflege. Der Anspruch des Kindes sei auch nach dem sechsten Belegungstag gegeben, weil die Mutter die gesetzliche Leistung nach § 197 RVO idR nur in Anspruch nehmen könne, wenn das Kind mit in der Anstalt betreut werde. Eine andere Auslegung würde Art 6 Abs 4 Grundgesetz (GG) zuwiderlaufen, wonach jede Mutter Anspruch auf Schutz und Fürsorge in der Gemeinschaft habe. Dies werde auch durch die zum 01.04.2007 in Kraft getretene Änderung des § 197 RVO belegt. Aus der Gesetzesbegründung werde deutlich, dass keine Änderung für die Zukunft, sondern nur eine klarstellende Harmonisierung des versicherungsrechtlichen Anspruchs mit den Abrechnungsregeln nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw der FPV auch für vor dem 01.04.2007 abgerechnete Fälle der Versorgung gesunder Neugeborener vorgenommen werden sollte.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 05.02.2007 zu ändern und nach dem erstinstanzlichen Antrag zu entscheiden, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Zur Begründung bezieht sie sich auf den ihrer Meinung nach zutreffenden Inhalt der angefochtenen Entscheidung.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere infolge der Zulassung durch das SG statthaft, § 144 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
In der Sache ist sie auch im vollen Umfang begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte hat die Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung der am 25.08.2006 geborenen gesunden Tochter ihrer Versicherten auch am 7. Tag nach der Entbindung aufgrund der medizinisch notwendigen längeren Verweildauer der Mutter zu bezahlen. Sie ist verpflichtet, an die Klägerin noch 128,98 EUR nebst Zinsen (2 Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz) ab dem 02.10.2006 zu zahlen.
Die Klägerin hat zutreffend eine echte Leistungsklage iSd § 54 Abs 5 SGG erhoben, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt und sie eine Leistung begehrt, auf die grundsätzlich – bei gegebenen Leistungsvoraussetzungen – ein Rechtsanspruch besteht (BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05 R – SozR 4-2500 § 112 Nr 6).
Rechtsgrundlage des nur noch geltend gemachten Vergütungsanspruchs, dessen rechnerische Höhe nicht angegriffen wird, ist § 109 Abs 4 Sätze 2 und 3 SGB V iVm dem nach § 17b Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingeführten Fallpauschalen-Katalog der FPV 2006 und dem zur Zeit der Behandlung noch gültigen nordrhein-westfälischen Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den Landesverbänden der Krankenkassen (zur entsprechenden Heranziehung der Vorschriften des SGB V bei der Gewährung von Entbindungsanstaltspflege vgl § 195 Abs 2 Satz 1 RVO (dazu: BSG, Urteil vom 21.02.2006 – B 1 KR 34/04 R – SozR 4-2200 § 197 Nr 1)). Der Fallpauschalen-Katalog der FPV 2006 ist im Verhältnis der Klägerin zur Beklagten unmittelbar verbindlich, § 17b Abs 6 Satz 1 KHG (dazu BSG, Urteil vom 19.09.2007 – B 1 KR 39/06 R – USK 2007-49). Dabei entsteht der Vergütungsanspruch der Klägerin unabhängig von einer vorherigen Kostenzusage der Beklagten (st Rechtsprechung zum Leistungserbringerrecht des SGB V, vgl zuletzt BSG, Urteil vom 28.02.2007 – B 3 KR 17/06 R – SGb 2007, 687) bereits mit der Inanspruchnahme der stationären Entbindungsanstaltspflege, wenn diese – wie hier – durchgehend für das Neugeborene aufgrund der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit der versicherten Mutter unter vollstationären Bedingungen (zum Erfordernis der stationären Aufnahme, BSG, Urteil vom 09.01.2001 – B 1 KR 15/00 R – SozR 3-2200 § 197 Nr 2) geboten war.
Diese Voraussetzungen liegen hier vor:
Nach § 1 Abs 5 Satz 6 FPV 2006 iVm dem Fallpauschalen-Katalog nach § 1 Abs 1 Satz 1 FPV 2006 hat die Klägerin zu Recht der Beklagten für Unterkunft, Pflege und Ernährung des Neugeborenen zunächst die DRG-Nr P67D in Rechnung gestellt. Das Neugeborene hatte ein Geburtsgewicht von über 2499 Gramm und war nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftig (zum hier nicht vorliegenden Fall einer eigenen Behandlungsbedürftigkeit des Neugeborenen, vgl bereits BSG, Urteil vom 18.05.1976 – 3 RK 11/75 – SozR 2200 § 205 Nr 7). Mit dieser Fallpauschale waren die gesamten Leistungen der Beklagten innerhalb der OGVD bis zum 6. Tag nach der Geburt vergütet. Ab dem 7. Behandlungstag nach der Geburt, hier mithin der 31.08.2006, lässt die DRG-Nr P67D ausdrücklich die Geltendmachung eines zusätzlichen Entgelts nach § 1 Abs 2 Satz 1 FPV 2006 zu (vgl "Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung zu Abrechnungsfragen 2006 nach dem KHEntgG und der FPV 2006" vom 21.12.2005, Seite 19 und 47, abgedruckt unter: www. aok-gesundheitspartner.de). Die Klägerin hat in der Rechnung vom 28.09.2006 dieses Entgelt erhoben, ordnungsgemäß ausgewiesen (§ 1 Abs 8 FPV 2006) und, was zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist, korrekt berechnet (§ 1 Abs 2 und 7 FPV 2006). Auch der erkennende Senat sieht keine Anhaltspunkte für eine rechnerische Unrichtigkeit.
Die stationäre Entbindungsanstaltspflege der Neugeborenen war auch bis zur Entlassung ihrer bei der Beklagten versicherten Mutter aus der stationären Behandlung durchgehend medizinisch notwendig (zur Voraussetzung vollstationärer Krankenhausbehandlung vgl mittlerweile BSG, Urteil vom 25.09.2007 – GS 1/06 – SGb 2007, 668). Begriffsnotwendig kann bei der Frage der Überschreitung der OGVD nach dem Wortlaut der DRG-Nr P67D ("Neugeborenes ohne schweres Problem") nur auf die stationäre Behandlungsbedürftigkeit Dritter – hier der Mutter – abgestellt werden (zum Gebot der wortlautgerechten Auslegung, vgl BSG Urteil vom 03.08.2006 – B 3 KR 7/05 R – SozR 4-2500 § 129 Nr 1; vom 24.09.2003 – B 8 KN 3/02 R – SozR 4-5565 § 14 Nr 2; vom 13.12.2001 – B 3 KR 1/01 R – SozR 3-5565 § 14 Nr 2; wie hier: SG Koblenz, Urteil vom 22.02.2007 – 11 KR 539/05 – KH 2007, 463 – mit zustimmender – allerdings nicht näher begründeter – Anmerkung von Korthus, KH 2007, 465). § 1 Abs 2 FPV 2006 schließt eine krankheitsbedingte Behandlungsbedürftigkeit für Neugeborene, für die die DRG-Nr P67D abgerechnet wird, ausdrücklich aus. Wenn gleichzeitig, ohne dass Sonderregelungen für solche gesunden Neugeborenen getroffen worden sind, die Möglichkeit eingeräumt wird, nach Überschreiten der OGVD für diese tagesgleiche Entgelte abzurechnen, wird deutlich, dass rechtlicher Anknüpfungspunkt für die Notwendigkeit weiterer stationärer Unterkunft, Pflege und Verpflegung nicht der Gesundheitszustand der Neugeborenen sein kann. Inhaltlich und zeitlich korrekt hat daher die Klägerin bei der Überschreitung der OGVD auf die durch Vorlage der Krankenhausakte auch für den Senat nachvollziehbar begründeten stationären Behandlungsbedürftigkeit der Mutter der Neugeborenen nach Sectio caesarea abgestellt.
Entgegen der Ansicht des SG wird der bestehende Vergütungsanspruch nicht durch § 197 Satz 1 RVO idF von Art 5 Nr 4 Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift ist der Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung des Neugeborenen für die Zeit nach der Entbindung auf längstens sechs Tage begrenzt (bis 31.12.1988: § 199 Abs 1 Satz 1 RVO idF des Art 1 Nr 11 Gesetz zur Ergänzung und Verbesserung der Wirksamkeit kostendämpfender Maßnahmen in der Krankenversicherung (Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz) vom 22.12.1998, BGBl I 1578 ; vgl auch BT-Drs 11/2237 S 185 (zu § 58)). Danach wäre, worauf das SG im Ergebnis abgestellt hat, der Vergütungsanspruch der Klägerin auf die Zeit bis einschließlich dem 30.08.2006 (6. Tag nach der Geburt) beschränkt gewesen (zur Fristberechnung § 26 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) iVm §§ 187, 188 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)). Das Verhältnis des materiellen Leistungsrechts (§ 197 Satz 1 RVO) zum Leistungserbringungs- und Vergütungsrecht (§§ 107 f SGB V iVm der DRG-Nr P67D der FPV 2006) brauchte der Senat jedoch nicht abschließend aufzuklären, denn § 197 Satz 1 RVO kann entgegen seinem Wortlaut kein allgemeiner materieller Ausschluss einer medizinisch notwendigen Entbindungsanstaltspflege über den 6. Tag nach der Geburt entnommen werden. Das gesunde Neugeborene kann nach ganz überwiegender Meinung auch über den 6. Tag nach der Geburt hinaus Entbindungsanstaltspflege in Anspruch nehmen, wenn – wie hier – ein Verbleib im Krankenhaus zum Wohle der versicherten Mutter und ihres neugeborenen Kindes medizinisch notwendig ist (vgl dazu bereits Entscheidung des RVA, AN 1931, 220; BSG, Urteil vom 12.11.1985 – 3 RK 25/84 – SozR 2200 § 199 Nr 4; Krauskopf-ders, SozKV, § 199 RVO Rn 6 (bis zum Stand März 2007, 57. Ergänzungslieferung); Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Abrechnungsleitfaden der Krankenhausbehandlung vom 15./16.06.1970 – GVBl S 482). Dem schließt sich der Senat nach eigener Prüfung an. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Klägerin auf die streng akzessorische Leistung der Entbindungsanstaltspflege nach § 197 Satz 1 RVO in Bezug auf die über den 6. Tag nach der Entbindung hinaus bestehende stationäre Behandlungsbedürftigkeit der versicherten Mutter der Neugeborenen hingewiesen. Diese kann die gesetzlich geschuldete Behandlung nämlich nur in Anspruch nehmen, wenn die Mitaufnahme ihres Neugeborenen gesichert ist. Der Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung für das Neugeborene Kind korrespondiert damit sachgerecht mit diesem zeitlich nicht begrenzten Anspruch der Mutter, ohne dass die zeitliche Befristung nach § 197 Satz 1 RVO zum Tragen kommt.
Die Richtigkeit des hier vertretenen Ergebnisses wird durch die zwischenzeitlich vom Gesetzgeber eingeführte Fallpauschalen-Vergütung für Geburten (Bundespflegesatzverordnung (BPflV) v 29.09.2004, BGBl I 2750) bestätigt (so jetzt ausdrücklich Krauskopf-ders, aaO, Stand 2007, § 199 RVO RdNr 6). Damit wurde zum 01.01.1995 bereits eine Vergütungsform eingeführt, die grundsätzlich unabhängig von der Verweildauer war und keine Anreize zu einem längeren Krankenhausaufenthalt mehr enthielt (BT-Drs 16/4247, Seite 61 (zu Art 11)). Folgerichtig hat der Gesetzgeber dann durch Streichung des Zusatzes "für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens sechs Tage" in § 197 Satz 1 RVO zum 01.04.2007 (Art 11 Nr 2 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl I 378) die endgültige Harmonisierung des Leistungsrechts mit dem nunmehr seit dem 01.01.2004 verbindlichen Vergütungsrecht des DRG-Fallpauschalensystems (§ 17b Abs 6 Satz 1 KHG) hergestellt (BT-Drs 16/4247, Seite 61).
Der Anspruch eines Krankenhauses auf Verzinsung verspätet gezahlter Krankenhausbehandlungskosten gegenüber der Krankenkasse liegt tatbestandlich vor beträgt nach dem nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V noch maßgebenden nordrhein-westfälischen Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung 2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (§ 15 Abs 1 Satz 4 des Landesvertrages). Die Verzinsung ist nicht von einer Mahnung abhängig (vgl LSG NRW, Urteil vom 04.11.2004 -L 5 KR 161/03 – zitiert nach juris.de)
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision an das Bundessozialgericht (BSG) zugelassen, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG.
Erstellt am: 04.03.2008
Zuletzt verändert am: 04.03.2008
