Die Bescheide vom 01.04.1999 und 27.05.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2000 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen orthopädischen Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze zu gewähren. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin einen orthopädischen Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze als Hilfsmittel zu bewilligen.
Die am 26.11.1989 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin lebt im Haushalt ihrer Pflegeeltern, die noch drei leibliche Kinder haben. Der Grad der Behinderung beträgt 70. Die Klägerin ist ausweislich ihres Schwerbehindertenausweises auf ständige Begleitung angewiesen.
Nach Angaben ihres behandelnden Orthopäden Dr. X und ihrer behandelnden Kinderärztin Dr. Y leidet die Klägerin unter einer Alkoholembryopathie mit einer ausgeprägten Muskelhypotonie sowie einer emotionalen Störung mit vermehrter Ängstlichkeit bei Zustand nach Deprivation und Mißhandlung. Daraus resultieren nach Auffassung ihrer behandelnden Ärzte Einschränkungen bei längerem Stehen, Gehen und Sitzen mit Verlust der Körperkontrolle.
Im Februar 1999 verordnete Dr. X der Klägerin einen orthopädischen Autokindersitz wegen Alkoholembryopathie. Dr. X hält einen herkömmlichen Autokindersitz mit Drei-Punkt-Sicherung nicht für ausreichend. Es sei vielmehr eine Vier- oder Fünf-Punkt-Sicherung erforderlich, um eine ausreichende Haltungskontrolle im Autokindersitz zu erreichen. Dies gelte insbesondere im Hinblick darauf, dass es bei Fahrten mit dem Pkw zu plötzlichen, nicht vorhersehbaren Änderungen sowohl des Bodenbelags als auch der Fahrtrichtung kommen könne. Da die Schulterpartie der Klägerin nicht altersentsprechend ausgebildet sei, falle sie unmittelbar nach vorne, ohne von einem üblichen Sitz mit Drei-Punkt-Befestigung gehalten werden zu können. Die Klägerin sei nicht in der Lage, sich aufrecht hinzusetzen. Mangels eigener Kraft, sich im Sitz zu halten, sei sie im Straßenverkehr nicht ausreichend gesichert.
Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages für einen Sitz mit Vier-Punkt-Gurt und Alu-Kopfstütze beantragte die Klägerin im März 1999 bei der Beklagten die Gewährung eines orthopädischen Autokindersitzes.
Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK), der einen handelsüblichen Autositz für ausreichend und zweckmäßig hielt.
Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag der Klägerin ab (Bescheid vom 01.04.1999). Denn ein handelsüblicher Autositz sei hier zweckmäßig. Dem widersprach die gesetzliche Vertreterin der Klägerin fristgerecht.
Die Beklagte holte bei Dr. X aktuelle medizinische Berichte ein und stellte diese dem MDK zur Verfügung. Der MDK sah weiterhin keine medizinische Notwendigkeit, weshalb die Beklagte am 27.05.1999 einen weiteren ablehnenden Bescheid erließ. Auch hiergegen wurde Widerspruch eingelegt. Die gesetzliche Vertreterin erläuterte , dass der beantragte Sitz für die Klägerin sehr wichtig sei, da sie nicht nur zur Schule, sondern auch zu diversen Therapien gefahren werde. Die Gefahr einer Verletzung sei sehr hoch, da die Klägerin derzeit nicht richtig angegurtet werden könne.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2000 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zwar sei die Mobilität der Klägerin Schwankungen unterworfen, dies sei jedoch keine Begründung für das beantragte aufwendige Sitzsystem. Nach den Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes und unter Einschluss eines Pflegegutachtens vom 18.05.1999 seien keine medizinischen Gründe ersichtlich, die Kosten für den beantragten Kindersitz zu übernehmen.
Die Klägerin hat fristgerecht Klage erhoben. Sie meint, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr den beantragten speziellen Autokindersitz als Hilfsmittel zu gewähren.
Die Klägerin trägt vor, ohne einen solchen Sitz sei sie bei ihren Fahrten u. a. zur Schule und zum Arzt nicht ausreichend gesichert. Da ihre Schulterpartie nicht altersentsprechend ausgebildet sei, falle sie unmittelbar nach vorne, ohne von einem üblichen Sitz mit Drei-Punkt-Befestigung gehalten werden zu können. Sie sei dann nicht mehr in der Lage, sich aufrecht hinzusetzen. Die bisher unzureichende Sicherung bei der Beförderung habe auch zu einer Verschlimmerung der ohnehin massiven Haltungsschäden beigetragen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 01.04.1999 und 27.05.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2000 zu verurteilen, ihr einen orthopädischen Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Nachdem sie ursprünglich die Auffassung vertrat, ein spezieller Autokindersitz sei medizinisch nicht indiziert, gelangte die Beklagte nach Abschluss der medizinischen Ermittlungen zu der Auffassung, dass dieser für die Klägerin einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens darstelle und deshalb von ihr nicht zu gewähren sei. Ferner ist die Beklagte der Ansicht, dass Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden könnten, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst und im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen aufgeführt seien. Danach aber kämen als Mobilitätshilfen für die Klägerin andere Geräte – bei denen das therapeutische Ziel im Vordergrund stehe, z. B. die Muskeln zu stärken oder die Schutzreaktion zu trainieren – in Betracht.
Eine Hilfsmittelversorgung mit einein Autokindersitz scheide demgegenüber aus. Dieser Sitz diene primär der Fortbewegung in einem Auto, ohne die hohen therapeutischen Anforderungen, die an Hilfsmittel gestellt würden, zu erfüllen. Auch diene der Sitz nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung.
Nach Einholung von Befundberichten der Dres. X und Y hat das Gericht Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens von dem Orthopäden Dr.Z. Auf den Inhalt der Befundberichte und des Gutachtens wird Bezug genommen.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt von Gerichts- und Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist gem. § 54 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig.
Insbesondere liegt darin, dass die Klägerin lediglich allgemein beantragt, ihr einen Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze zu gewähren, kein Verstoß gegen die Prozessvoraussetzung eines bestimmten Klageantrags [(vgl. BSGE 60, 87 (90)]. Denn der Antrag ist im Sinne der Verurteilung zur Verschaffung einer Sachleistung zu verstehen. Diesem Erfordernis genügt der gestellte Antrag, obgleich er offen lässt, ob der Autokindersitz übereignet oder nur leihweise zur Verfügung gestellt werden soll.
Die Beklagte hat in den angefochtenen Bescheiden ihre Leistungspflicht wegen fehlender Erforderlichkeit verneint. Die Klage auf eine nur allgemein umschriebene Leistung ist aber zulässig, wenn die Entscheidung über die Art der Gewährung (Leihe oder Übereignung) im Zusammenwirken des Versicherungsträgers mit dem Leistungsempfänger erfolgt (vgl. BSG, SozR. 3, 2500, § 33 Nr. 16; BSG, Urteil vom 16.04.1998, Az.: B 3 KR 9/97 R).
Dies gilt zumindest dann, wenn – wie hier – kein Anhaltspunkt dafür vorliegt, dass die Beteiligten im Falle einer Verurteilung des Versicherungsträgers über die Auswahl streiten werden.
Die Klage ist auch begründet. Denn die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Versorgung mit einem orthopädischen Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze. Dieser Anspruch folgt aus § 33 Abs. IS. l Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Diese Vorschrift bestimmt:
"Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind".
Der spezielle Autokindersitz stellt ein Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift dar. Hilfsmittel dienen dem Ausgleich körperlicher Defekte. Sie müssen aber einen Funktionsausfall nicht vollkommen ausgleichen. Vielmehr genügt es, wenn schon in Teilbereichen ein Ausgleich körperlicher Defizite erreicht wird [(BSG, Urteil vom 16.04.1998, a. a. 0.; BSGE 45, 133 (136)]. Das ist hier der Fall. Denn durch einen Sitz mit dem besonderen Vier-Punkt-Gurt-System und der Alu-Kopfstütze wird das kyphotische Abknicken der Klägerin, das in einem herkömmlichen Sitz erfolgt, vermieden.
Der spezielle Autokindersitz ist auch kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Darunter fallen Gegenstände, die allgemein im täglichen Leben verwendet werden (BSG, SozR 3-2200 § 33 Nr. 5). Gegenstände, die für die speziellen Bedürfnisse behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden sind und von diesem Personenkreis ausschließlich oder ganz überwiegend benutzt werden, sind grundsätzlich nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen.
Die Frage, ob ein Mittel als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen ist, stellt sich für einen Gegenstand, der von der Konzeption her vorwiegend für Behinderte gedacht ist, erst dann, wenn er auch in nennenswertem Umfang von insoweit nicht betroffenen Menschen benutzt wird (BSG, Urteil vom 16.04.1998, a. a. 0. ).
Der Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze enthält ein Haltegurt- und Stützsystem für körperbehinderte Personen, die auf dem Fahrzeugsitz befördert werden sollen. Das für diese Anwendung entwickelte System der Halterung ist kein Sicherheitsgurtsystem im herkömmlichen Sinn. Es ermöglicht körperbehin-derten Personen den aufrechten Sitz bei allen Fahrzeugbewegungen. Gleiches gilt für die Alu-Kopfstütze. Weder diese noch das Vier-Punkt-Gurt-System kommen für Gesunde in Betracht. Denn Gesunde sind auch in einem Sitz mit Drei-Punkt-Gurt-System und ohne Alu-Kopfstütze ausreichend stabilisiert und gesichert. Dass der beantragte Sitz für den Behinderten die Funktion eines gebräuchlichen Autokindersitzes ersetzt, wie er auch für Gesunde im Alter der Klägerin gesetzlich vorgeschrieben ist, hat demgegenüber nur insoweit Bedeutung, als es um die Tragung eines Eigenanteils durch die Klägerin geht.
Der Autositz ist entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aufgrund der Regelung des Hilfsmittelverzeichnisses aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Zwar sind in dem nach § 128 SGB V von den Spitzenverbänden der Kassen erstellten Verzeichnis Autokindersitze nicht aufgeführt. Das Bundessozialgericht hat jedoch in ständiger Rechtsprechung verdeutlicht, dass das Verzeichnis nicht die Aufgabe hat, abschließend darüber zu entscheiden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. l S. 2 Nr. 3 SGB V beanspruchen kann. Vielmehr ist das Verzeichnis für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe (BSG, Urteil vom 16.04.1998, a. a. 0.).
Eine den Anspruch der Versicherten ausschließende Wirkung kommt der fehlenden Aufnahme des Autokindersitzes in das Hilfsmittelverzeichnis auch nicht deshalb zu, weil nach Nr. 8 der Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden dürfen, sofern sie im Verzeichnis aufgeführt sind. Denn die darin ausgesprochene Bindung der Ärzte an das nach § 128 SGB V allein von den Spitzenverbänden der Kassen erstellte Verzeichnis ist nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 92 Abs. l Nr. 6 SGB V gedeckt.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen soll Richtlinien u. a. über die Verordnung von Hilfsmitteln beschließen. Nr. 8 der Richtlinien enthält aber keine eigenständige Regelung der Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln durch den Bundesausschuss, sondern nur eine Übernahme der Hilfsmittelverzeichnisse der Spitzenverbände der Kassen im Sinne einer dynamischen Verweisung. Wäre dies aber für den Leistungsanspruch des Versicherten verbindlich, liefe es darauf hinaus, dass die Krankenkassen letztlich über den Umfang ihrer gesetzlichen Leistungspflicht selbst entscheiden könnten (BSG, Urteil vom 16.04.1998, a. a. 0.).
Der beantragte Autokindersitz ist für die Klägerin im Sinne des § 33 Abs. l SGB V erforderlich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist ein Hilfsmittel erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, SozR 3-2500, § 33 Nr. 5 – BSG, SozR 3-2500, § 33 Nr. 5). Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen ist dabei jedenfalls bei Kindern und Jugendlichen auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Leben umfasst (BSG, a. a. 0.). Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem und wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung zu beseitigen oder zu mildern, muß die Krankenkasse demgegenüber nicht zur Verfügung stellen (BSGE 50, 77 (78).
Die Nutzung des beantragten Autokindersitzes kann bei der jugendlichen Klägerin nicht nur dem Bereich der Freizeitgestaltung zugeordnet werden. Vielmehr benötigt die Klägerin den speziellen Sitz zur Integration in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher, wozu auch ihre nicht behinderten Geschwister zählen. Die Regelung des § 33 Abs. l S. l SGB V aber verlangt gerade die Erforderlichkeit des Hilfsmittels im Einzelfall, d. h. es ist auf die individuellen Verhältnisse der Betroffenenen abzustellen (BSG, SozR 2200, § 182 b. Nr. 30; BSG, SozR 3-2500, § 33 Nr. 7).
Vielmehr benötigt die Klägerin den speziellen Autokindersitz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse. Die Zuordnung bestimmter Betätigungen zu den Grundbedürfnissen hängt auch vom Lebensalter des Betroffenen ab. Die Klägerin kann aufgrund ihrer Behinderung nicht oder allenfalls nur sehr eingeschränkt am üblichen Leben ihrer Altersgruppe teilnehmen. Für sie geht es allein darum, mit Hilfe des behindertengerechten Autositzes am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen und die ihr drohende Isolation zu vermeiden. Bereits dieses Bedürfnis stellt nach ständiger Rechtsprechung ein elementares Bedürfnis dar, das die Eintrittspflicht der Beklagten rechtfertigt (BSG, urteil vom 03.11.1993, Az.: l RK 42/92; BSG/ Urteil vom 24.01.1990, Az.: 3/8 RK 16/87; BSG, Urteil vom 22.05.1984, Az.: 8 RK 45/83). Gleiches gilt für die Teilnahme am allgemeinen Schulunterricht (BSG, Urteil vom 06.02.1997, Az.: 3 RK 1/96).
Zur Befriedigung dieser Grundbedürfnisse aber ist die Klägerin auf den beantragten speziellen Autokindersitz angewiesen. Denn sie ist aufgrund der -Fehlhaltung der Wirbelsäule und der fehlenden physiologischen Schwingungen sowie der insuffizienten Muskulatur nicht in der Lage, zuverlässig den Schwerpunkt des Oberkörpers über dem Becken zu halten. Sie kippt vielmehr vorn über. Deshalb reicht ein herkömmlicher Autositz mit Drei-Punkt-Gurt beim Transport der Klägerin nicht aus. Hierbei folgt die Kammer insbesondere dem aufgrund ambulanter Untersuchung sorgfältig erstellten, schlüssigen und überzeugenden Gutachten des erfahrenen orthopädischen Sachverständigen Dr. Z.
Bei Kindern und Jugendlichen zählt auch die Möglichkeit, allgemein an der üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger teilnehmen zu können als Bestandteil des sozialen Lernprozesses ebenso wie der Schulbesuch zu den Grundbedürfnissen. In diesem Lebensabschnitt hängt davon entscheidend ab, ob gesellschaftliche Kontakte aufgebaut und aufrecht erhalten werden können. Der besondere Autokindersitz transportiert die Klägerin sicher täglich zur Schule, zu den Ärzten, zur Hippotherapie und mit der Familie in den Urlaub. Mit dem Einwand, die Hilfsmittelversorgung des im Sinne des § 33 SGB V sei auf die elementare Lebensführung im Rahmen der Grundbedürfnisse beschränkt, verkennt demgegenüber die Beklagte, dass die entwicklungsbedingt notwendige Integration der Klägerin im Kreise Gleichaltriger ein Grundbedürfnis ist. Der zur Verfügung stehende herkömmliche Autokindersitz reicht hierfür aus den o. g. Gründen nicht aus.
Der Autokindersitz mit Vier-Punkt-Gurt-System und Alu-Kopfstütze entspricht auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, dem die Versorgung mit Hilfsmitteln gem. § 12 Abs. l SGB V genügen muss. Denn ein weniger aufwendiges Sicherungssystem, z. B. ein Autositz mit Drei-Punkt-Gurt-Sicherung, steht unter Beachtung der Behinderung in der Lebenssituation der Klägerin nicht zur Verfügung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. l SGG.
Erstellt am: 12.08.2003
Zuletzt verändert am: 12.08.2003
