Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.11.2017 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 20.11.2015 bis 23.11.2015 in Höhe von 73,22 EUR brutto kalendertäglich.
Der 1964 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: Beklagten) gesetzlich krankenversicherte Kläger ist bei der S als Spezialwerker Bergbau (Rohrverleger) tätig.
Ab dem 22.06.2015 erkrankte er wegen einer schweren depressiven Episode arbeitsunfähig. Der den Kläger behandelnde Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie und Dipl.-Psych. Dr. X X aus F bescheinigte dem Kläger vor dem streitigen Zeitraum zuletzt am 29.10.2015 weitere Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 19.11.2015.
Ein ebenfalls von Dr. X erstellter Wiedereingliederungsplan vom 12.11.2015, bei der Beklagten am 24.11.2015 per Telefax und am 26.11.2015 im Original eingegangen, sah eine stufenweise Wiedereingliederung des Klägers bis zum 03.01.2016 vor. Als Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsunfähigkeit war der 04.01.2016 angegeben. Der Kläger seinerseits hatte den Wiedereingliederungsplan am 13.11.2015 unterzeichnet. Die Beklagte wies den Kläger unter dem 24.11.2015 darauf hin, dass zusätzlich zu dem Wiedereingliederungsplan fortlaufend Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beizubringen seien. Der Wiedereingliederungsplan wurde am selben Tag durch das Fachteam Arbeitsunfähigkeit der Beklagten bestätigt.
Am 24.11.2015 stellte Dr. X weitere Arbeitsunfähigkeit bis zum 22.12.2015 auf einer Bescheinigung für die Krankengeldzahlung (Muster 17) fest, die bei der Beklagten am 30.11.2015 einging, wobei der Kläger bereits am 24.11.2015 eine E-Mail mit dieser Bescheinigung als JPEG-Datei übersandt hatte mit der Bitte um Mitteilung, ob diese Kopie zunächst ausreiche.
Mit Bescheid vom 30.11.2015 bewilligte die Beklagte dem Kläger ab dem 24.11.2015 Krankengeld. Für die Zeit vom 20.11.2015 bis zum 23.11.2015 lehnte die Beklagte die Krankengeldzahlung mit der Begründung ab, dass der den Kläger behandelnde Arzt am 29.10.2015 Arbeitsunfähigkeit lediglich bis zum 19.11.2015 bescheinigt habe und weitere Arbeitsunfähigkeit erst wieder am 24.11.2015 festgestellt worden sei.
Zur Begründung seines dagegen eingelegten Widerspruchs führte der Kläger mit Schreiben vom 22.12.2015 aus, zu diesem Zeitpunkt habe der Beginn der Wiedereingliederungsmaßnahme bereits festgestanden. Nach Aussage des ihn behandelnden Arztes Dr. X sei somit das Ausstelldatum unerheblich. Dass er seinen Arzt versehentlich zu spät aufgesucht habe, sei zudem auch seiner Erkrankung geschuldet, aufgrund welcher schon mal etwas vergessen oder irrtümlicherweise Termine verwechselt würden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.03.2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
Mit der am 16.03.2016 beim Sozialgericht Duisburg erhobenen Klage hat der Kläger an seinem Begehren festgehalten und ergänzend ausgeführt, Dr. X habe erklärt, dass die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nicht so wichtig sei, da die Krankenkasse durch den Antrag auf die Wiedereingliederungsmaßnahme wisse, dass Arbeitsunfähigkeit bis zum 03.01.2016 bestehe. Mit Bescheid vom 24.11.2015 sei die Wiedereingliederung auch bewilligt worden. Unterbleibe die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit allein aus Gründen, die im Verantwortungsbereich des Arztes lägen, so dürfe sich dies nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken. Im Übrigen seien Obliegenheitsverletzungen immer auch am Verschuldensmaßstab zu messen. Angesichts seiner Erkrankung und der Auskünfte seines Arztes sei ein Verschulden seinerseits ausgeschlossen. Zudem erfülle die ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V, wenn sie nicht auf einem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie vorgesehenen Vordruck erfolge. Des Weiteren werde eine fehlende Amtsermittlung gerügt, weil die Beklagte keine Stellungnahme des Dr. X zum Krankheitsbild nach der Widerspruchsbegründung eingeholt habe. Ferner entspreche der Widerspruchsbescheid nicht den Begründungserfordernissen des § 35 SGBX.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung des Bescheides vom 30.11.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.03.2016 Krankengeld für den Zeitraum 20.11.2015 bis 23.11.2015 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit sei vom Vertragsarzt ausschließlich auf der Bescheinigung für die Arbeitsunfähigkeit bzw. für die Krankengeldzahlung (Auszahlungsschein für Krankengeld) zu attestieren und könne nicht durch den Wiedereingliederungsplan ersetzt werden. Hinweise für das Vorliegen einer Geschäftsunfähigkeit seien nicht gegeben. Es sei schließlich nicht geklärt, ob und aufgrund welcher Diagnose Dr. X am 12.11.2015 bei dem Kläger auch tatsächlich Arbeitsunfähigkeit festgestellt habe. Schließlich wäre, unterstelle man, mit dem Wiedereingliederungsplan sei Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden, diese auch nicht rechtzeitig gemeldet worden, weil der Wiedereingliederungsplan nicht binnen einer Woche ab dem 12.11.2015 bei der Beklagten eingegangen sei, sondern erst per Telefax am 24.11.2015.
Auf Nachfrage des Gerichts hat Dr. X mit Schreiben vom 10.08.2017 mitgeteilt, dass der Kläger (im November 2015) am 12.11.2015 und 24.11.2015 bei ihm vorstellig gewesen sei und am 12.11.2015 der Wiedereingliederungsplan vom 12.11.2015 erstellt und besprochen worden sei. Die Arbeitgeberin des Klägers hat mitgeteilt, der Wiedereingliederungsplan sei nach dem 19.11.2015 an die Beklagte übersandt worden. Angaben zum Zeitpunkt des Zugangs dort seien nicht möglich.
Mit Urteil vom 28.11.2017 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Der Kläger habe im Zeitraum vom 20.11.2015 bis zum 23.11.2015 Anspruch auf Krankengeld. Arbeitsunfähigkeit werde von der Beklagte nicht bestritten. Die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 19.11.2015 hinaus bis zum 03.01.2016 sei von Dr. X am 12.11.2015 mit der Erstellung des Wiedereingliederungsplanes festgestellt worden. Werde ein Wiedereingliederungsplan erstellt, so ergebe sich aus diesem logischerweise, dass eine volle Arbeitsfähigkeit noch nicht wieder hergestellt, der Versicherte somit weiterhin arbeitsunfähig sei. Solange ein Versicherter die bisherige Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht in vollem Umfang wieder ausüben könne, z.B. weil ihn seine Erkrankung noch an zuvor geleisteter vollschichtiger Arbeit hindere und ihm stattdessen nur eine Teilzeitarbeit zur Wiedereingliederung erlaube, sei er weiterhin arbeitsunfähig, weil es im rechtlichen Sinne keine Teil-Arbeitsunfähigkeit gebe (Verweis auf BSG, Urteil vom 21.03.2007 – B 11a AL 31/06 R und BSG, Urteil vom 07.12.2004 – B 1 KR 5/03 R, beide juris). Im Übrigen regle § 2 Abs. 2 Satz 1 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AU-RL), dass Arbeitsunfähigkeit auch während einer stufenweisen Wiederaufnahme der Arbeit fortbestehe. Der Einwand der Beklagten, dass nicht geklärt sei, ob Dr. X am 12.11.2015 bei dem Kläger auch tatsächlich Arbeitsunfähigkeit festgestellt habe, sei nicht nachvollziehbar, da allein aufgrund des Vorliegens des Wiedereingliederungsplans auf die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers geschlossen werden könne und Dr. X vor seiner Erstellung auch festgestellt habe, dass der Kläger noch nicht in vollem Umfang arbeitsfähig, also arbeitsunfähig sei. Der Wiedereingliederungsplan vom 12.11.2015 enthalte den Eintrag, dass die volle Arbeitsfähigkeit des Klägers am 04.01.2016 absehbar sei. Insofern sei auch für die Beklagte aus dem Wiedereingliederungsplan eindeutig erkennbar gewesen, dass der Kläger auch über den 19.11.2015 hinaus weiterhin bis zum 03.01.2016 arbeitsunfähig sei. Der Wiedereingliederungsplan reiche auch als Nachweis bzw. Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit aus. Das Bundessozialgericht habe ausdrücklich festgestellt, dass die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit auch dann die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfülle, wenn sie nicht auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 AU-RL dafür vorgesehenen Vordruck erfolgt. Darüber hinaus sei der Beklagten die Diagnose aufgrund der vorherigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bekannt gewesen. Die am 12.11.2015 von Dr. X festgestellte Arbeitsunfähigkeit über den 19.11.2015 hinaus bis zum 03.01.2016 sei der Beklagten auch rechtzeitig binnen der gesetzlichen Wochenfrist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 Halbs. 2 SGB V gemeldet worden. Die (weitere) Arbeitsunfähigkeit des Klägers habe am 20.11.2015 begonnen, weil Dr. X zuvor am 29.10.2015 die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis zum 19.11.2015 festgestellt habe. Sie sei der Beklagten auch innerhalb einer Woche nach ihrem Beginn gemeldet worden, weil der Wiedereingliederungsplan vom 12.11.2015 bei der Beklagten am 24.11.2015 per Fax eingegangen ist. Soweit die Beklagte die Auffassung vertrete, dass für die Berechnung der gesetzlichen Wochenfrist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 Halbs. 2 SGB V vorliegend auf den 12.11.2015 abzustellen sei, also den Zeitpunkt der Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit vom 20.11.2015 bis zum 03.01.2016, schließe sich die Kammer dieser Auffassung aufgrund des ausdrücklichen gesetzlichen Wortlauts nicht an. § 49 Abs. 1 Nr. 5 Halbs. 2 SGB V regle ausdrücklich, dass die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgen solle. Die Meldefristregelung stelle somit auf den Beginn der (weiteren) Arbeitsunfähigkeit ab und nicht auf deren Feststellung, während § 46 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 SGB V für die Entstehung des Krankengeldanspruchs auf die Feststellung der (weiteren) Arbeitsunfähigkeit abstellten. Der Gesetzgeber differenziere somit zwischen dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit und deren Feststellung. Diese streng am Wortlaut orientierte Auslegung sei nach Auffassung der Kammer auch aufgrund des in § 2 Abs. 2 SGB I explizit hervorgehoben Schutzbedürfnisses der Versicherten in der sozialen Krankenversicherung geboten. Danach sei bei der Auslegung der Vorschriften des SGB sicherzustellen, dass die sozialen Rechte (hier: insbesondere dasjenige auf wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit nach § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB I) möglichst weitgehend verwirklicht werden (BSG, Urteil vom 11.05.2017 – B 3 KR 22/15 R, juris). In diese Richtung gehe letztlich auch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, wonach trotz des grundsätzlich fehlenden verfassungsrechtlichen Anspruchs auf bestimmte Leistungen der GKV gesetzliche bzw. auf dem Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen ebenso wie die nachteilige Auslegung und Anwendung von Regelungen des Leistungsrechts der GKV durch die Fachgerichte stets daran gemessen werden müssten, ob sie im Rahmen des Art. 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt seien, insbesondere dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz entsprächen; das gilt insbesondere für diejenigen Personen mit mittlerem oder niedrigem Einkommen, die in der GKV pflichtversichert seien und denen die Möglichkeit einer davon abweichenden Absicherung nicht offen stehe.
Gegen das der Beklagten am 11.12.2017 zugestellt Urteil richtet sich die (vom Sozialgericht zugelassene) Berufung der Beklagten vom 27.12.2017. Diese hat zunächst ausgeführt, der vom Sozialgericht vertretenen Auffassung, nach der die Ausstellung des Wiedereingliederungsplanes die vertragsärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ersetze, werde entgegengetreten. Das Sozialgericht stelle darüber hinaus die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Frage, die ausdrücklich auf die AU-RL, die Einzelheiten zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung enthalte, verweise. Nach § 31 BMV-Ärzte dürften die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihre voraussichtliche Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Erst durch Vorlage einer weiteren ärztlichen Bescheinigung werde die Krankenkasse, die über die Bewilligung des Krankengeldanspruchs entscheidet, dazu veranlasst, auch für diesen neuen Bewilligungsabschnitt die weiteren Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs im Sinne eines neuen Leistungsfalls zu prüfen. Der Wiedereingliederungsplan habe weder ein Feld "weiterhin arbeitsunfähig" noch eine Möglichkeit, einen ICD-10 Schlüssel vorzugeben. Stattdessen könne der behandelnde Arzt lediglich vermuten, wann mit der Wiederherstellung der vollen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei. Anderslautende Aussagen, die Hinweise auf die Arbeitsunfähigkeit zuließen, seien nicht möglich, es sei denn, der behandelnde Arzt nehme einen entsprechenden zusätzlichen Vermerk vor.
Aus der AU-RL und deren Anlagen gehe hervor, dass der Versicherte auch während der Phase der stufenweisen Wiedereingliederung in regelmäßigen Abständen vom behandelnden Arzt auf die gesundheitlichen Auswirkungen zu untersuchen sei. Wenn der Versicherte auch währenddessen seine Arbeitsunfähigkeit feststellen lassen müsse, sei sichergestellt, dass der behandelnde Arzt den Verlauf der stufenweisen Wiedereingliederung beobachte und bei Gefährdung der Gesundheit eingreifen könne. Sie halte daher an der Auffassung fest, dass der Wiedereingliederungsplan die an eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung geknüpften Anforderungen nicht ersetzen könne. Dies besonders vor dem Hintergrund, dass ungeklärt geblieben sei, ob der Berufungsbeklagte am 12.11.2015, dem Tag der Ausstellung des Wiedereingliederungsplanes, überhaupt ärztlich zum Zwecke der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit untersucht worden sei. Dem vom Sozialgericht zitierten Urteil des erkennenden Senats vom 11.02.2016 habe ein anderer Sachverhalt zugrunde gelegen. Abweichend von dem hier zu überprüfenden Urteil habe keine befristete Arbeitsunfähigkeitsfeststellung durch den Vertragsarzt vorgelegen. Der am 24.11.2015 bei der Beteiligten eingegangene Wiedereingliederungsplan enthalte unstrittig keine ärztliche Diagnose. Somit liegt eine ärztliche Feststellung im Sinne des § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht vor.
In der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte erklärt, sie akzeptiere nunmehr, dass ein Wiedereingliederungsplan die Funktion einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung haben könne.
In Bezug auf den Lauf der Wochenfrist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V halte sie jedoch an der Beurteilung fest, dass die Wochenfrist mit dem auf die Ausstellung der Bescheinigung folgenden Tag zu laufen beginne. Nach der Absicht des Gesetzgebers müsse die Krankenkasse zeitnah in die Lage versetzt werden, ggf. durch Einschaltung des ärztlichen Dienstes Zweifel am Bestehen von Arbeitsunfähigkeit auszuschließen. Hierdurch sollten zeitaufwendige und mitunter nicht zielführende spätere Ermittlungen vermieden werden. Zudem sei wegen möglicher leistungsrechtlicher Auswirkungen mit Blick auf § 48 Abs. 1 SGB V durch den behandelnden Arzt auch über den Hinzutritt einer weiteren Erkrankung zu berichten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.11.2017 zu ändern und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die sozialgerichtliche Entscheidung für zutreffend. Das Sozialgericht unterscheide richtigerweise zwischen Beginn und Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Die Meldefristregelung stelle auf den Beginn der (weiteren) Arbeitsunfähigkeit ab und nicht auf deren Feststellung. Dies sei auch aus organisatorischen Gründen sachgerecht. Wenn ein Versicherter während einer bestehenden festgestellten Arbeitsunfähigkeit wegen Verschlimmerung beim Arzt vorstellig werde, müsste der Arzt nach Lesart der Beklagten trotz naturgemäß erneut festgestellter Arbeitsunfähigkeit diese Feststellung der Krankenkasse anzeigen. Dies würde zu zeitaufwendiger und mitunter nicht zielführender Verwaltungstätigkeit führen. Die streng am Wortlaut des Gesetzes vorgenommene Auslegung des Gerichtes stelle nicht nur sicher, dass die Rechte des Versicherten möglichst weitgehend im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB I durchgesetzt würden, sondern sorge auch für einen möglichst reibungslosen Ablauf der Verwaltung. Es sei nicht ganz klar, ob die Beklagte bestreiten wolle, dass eine Untersuchung anlässlich des Wiedereingliederungsplans erfolgt sei. Der geschulte Therapeut jedenfalls erkenne bei seinem langjährigen Patienten auch bei einer "Vorstellung" die derzeitige psychische Verfassung. Zudem wisse er um die Rekonvaleszenzdauer einer schweren depressiven Episode. Aus dem Wiedereingliederungsplan gehe bei Angabe eines Zeitpunkts des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit zu einem bestimmten Datum für jeden durchschnittlich begabten Leser hervor, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit bestehe. Richtig sei, dass im Wiedereingliederungsplan kein Feld für eine ICD-Diagnose vorhanden sei. Aus den vorangegangenen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sei die Diagnose aber bekannt. Das Sozialgericht habe zudem zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beklagte jederzeit die Möglichkeit gehabt hätte, beim Arzt die Diagnose zu erfragen. Insoweit sei darauf hinzuweisen, dass die Beklagte – angeblich ohne Kenntnis einer Diagnose – den Wiedereingliederungsplan bewilligt habe.
Auf Nachfrage des Senats vom 07.03.2018 hat Dr. X am 08.03.2018 mitgeteilt, er habe sich anlässlich der Vorstellung des Klägers am 12.11.2015 und der Erstellung des Wiedereingliederungsplanes von bei diesem fortbestehender Arbeitsunfähigkeit überzeugen können.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der Prozessakte zum dieselben Beteiligten betreffenden Verfahren L 16 KR 843/17 sowie der Prozessakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist statthaft. Der Senat ist an die Zulassung der Berufung durch das Sozialgericht gebunden (§ 144 Abs. 3 SGG). Sie ist auch im Übrigen zulässig.
Die Berufung ist jedoch unbegründet.
Das Sozialgericht hat die Beklagte auf die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthafte Klage des Klägers zu Recht verurteilt, diesem unter Änderung des Bescheides vom 30.11.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.03.2016 (§ 95 SGG) Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen. Die angefochtenen Bescheide verneinen einen Krankengeldanspruch des Klägers zu Unrecht und beschweren diesen im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG.
Der Senat verweist insoweit auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil und macht sich diese nach Überprüfung zu eigen (§ 153 Abs. 2 SGG).
Das Berufungsvorbringen führt zu keiner anderen Bewertung der Sach- und Rechtslage.
Der Kläger hat im streitgegenständlichen Zeitraum vom 20.11.2015 bis zum 23.11.2015 dem Grunde nach Anspruch auf Krankengeld.
Nach § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte unter anderem dann Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V außerhalb von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Er bleibt (Satz 2) jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt.
Diese Voraussetzungen liegen hier vor. Arbeitsunfähigkeit des Klägers liegt nach den Feststellungen der behandelnden Ärzte, die auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen werden, auch zur Überzeugung des Senats im streitigen Zeitraum unter Berücksichtigung der aktenkundigen Befunde und des mitgeteilten Krankheitsbildes vor.
Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers war entgegen der (ursprünglichen) Auffassung der Beklagten in dem gesamten streitigen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Die zwingend notwendige ärztliche Feststellung über den 19.11.2015 hinaus bis (jedenfalls) zum 23.11.2015 erfolgte in dem von Dr. X erstellten Plan zur stufenweisen Wiedereingliederung des Klägers vom 12.11.2015.
Der Senat hält ausdrücklich an seiner bereits mit dem vom Sozialgericht zitierten Urteil vom 11.02.2016 (L 16 KR 391/15) vertretenen Rechtsauffassung fest, dass ein solcher Wiedereingliederungsplan als Nachweis bzw. Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit ausreichen kann, fest (vgl. auch die überzeugenden Ausführungen des LSG NRW, Beschluss vom 01.02.2018 – L 1 KR 764/16, juris).
Nachdem die Beklagte an ihrer ursprünglichen Rechtsauffassung nicht mehr festhält, dass ein Wiedereingliederungsplan keine Feststellung von Arbeitsunfähigkeit beinhalten kann, sieht der Senat unter Verweis auf die Ausführungen des Sozialgerichts insoweit von einer erneuten Auseinandersetzung mit den von der Beklagten zunächst im Wesentlichen wiederholten Argumenten ab. Er weist jedoch ergänzend darauf hin, dass mit der Angabe eines Zeitpunkt der voraussichtlichen Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit durch den behandelnden Arzt auch zu seiner Überzeugung ohne Weiteres auch die Feststellung verbunden ist, dass aktuell noch Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Insoweit hätte es der klarstellenden Auskunft des behandelnden Arztes gegenüber dem Senat, dass er sich anlässlich der Vorstellung des Klägers am 12.11.2015 persönlich von der Arbeitsunfähigkeit des Klägers hat überzeugen können, zur Überzeugung des Senates nicht bedurft. Darüber hinaus erachtet es auch der Senat als unerheblich, dass der Wiedereingliederungsplan selbst die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose nicht nennt. Der Wiedereingliederungsplan wurde während einer bereits festgestellten Arbeitsunfähigkeit erstellt. Der Beklagten war somit die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose bekannt. Entsprechend sah sich das Fachteam Arbeitsunfähigkeit im Vorfeld seines Schreibens vom 24.11.2015 zu weiteren Nachfragen nicht veranlasst.
Der Anspruch auf Krankengeld hat im streitgegenständlichen Zeitraum auch nicht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geruht. Danach ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Vorliegend ist die Meldung der (weiteren) Arbeitsunfähigkeit innerhalb dieser Wochenfrist erfolgt, nämlich am 24.11.2015. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist insoweit nicht auf das Datum der Erstellung des Wiedereingliederungsplans abzustellen, sondern auf das Datum, mit dem dieser Wiedereingliederungsplan erstmals – gleichsam konstitutiv – Arbeitsunfähigkeit feststellt. Die vorhergehende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erfasst jedoch den Zeitraum bis zum 19.11.2015, so dass weitere Arbeitsunfähigkeit erst mit dem 20.11.2015 festzustellen war.
Die Auffassung der Beklagten, die Wochenfrist sei nicht eingehalten, ist allzu formalistisch und erkennbar zweckorientiert. Sie lässt Sinn und Zweck des Gesetzes außer Acht. Zweck des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist es, die Krankenkassen davon freizustellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, und ihr so die Möglichkeit zu erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um der Gefahr eines Leistungsmissbrauchs entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl. etwa BSG, Urt. vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R , juris Rn. 17 m.w.N.). Angesichts der bereits bis zum 19.11.2015 bescheinigten Arbeitsunfähigkeit lag zu keinem Zeitpunkt eine Situation vor, in der eine (auch im Sinne der Fristenregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) zeitnahe Überprüfung der Voraussetzungen des (weiteren) Krankengeldanspruchs nicht möglich gewesen wäre. Die Beklagte sah jedoch schlichtweg keine Veranlassung zu Überprüfung, sondern akzeptierte auch den Wiedereingliederungsplan. Die Auffassung des Senat ist auch vom Wortlaut der Vorschrift, der im Übrigen ersichtlich vorrangig Fälle der Erstbescheinigung/-feststellung zu regeln bestimmt war, gedeckt. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V stellt hinsichtlich des Fristbeginns im Übrigen auf den "Beginn der Arbeitsunfähigkeit" ab. Die (weitere) Arbeitsunfähigkeit konnte aufgrund der bereits bis zum 19.11.2015 festgestellten Arbeitsunfähigkeit erst mit dem 20.11.2015 beginnen. Bei Folgebescheinigungen ist für den Fristbeginn in Konstellationen wie der vorliegenden auf den Beginn der "weiteren" Arbeitsunfähigkeit abzustellen.
Mangels Ruhen des Krankengeldanspruchs bedarf es keiner weiteren Feststellungen und Überlegungen dazu, ob der behandelnde Arzt des Klägers diesen tatsächlich durch einen Hinweis, es bedürfe angesichts des Wiedereingliederungsplanes keiner frühzeitigeren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, von der früheren Meldung abgehalten hat und inwieweit der Kläger insoweit an der Wahrung seines Krankengeldanspruchs durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert gewesen sein könnte (BSG, Urteil vom 11.05.2017 – B 3 KR 22/15 R = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8, Rn. 34). Ebenso sind Feststellungen dazu, ob der Kläger aufgrund seines Gesundheitszustandes an einer rechtzeitigen Meldung gehindert gewesen sein könnte (was angesichts des insoweit nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung anzulegenden strengen Maßstabes ohnehin unwahrscheinlich erscheint), entbehrlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.
Erstellt am: 11.11.2019
Zuletzt verändert am: 11.11.2019
