Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 25.04.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer beidseitigen Oberlid-Korrektur-Operation.
Die 1952 geborene Klägerin beantragte im Oktober 2003 mit einem Schreiben des Chirurgen Dr. C sowie einem augenärztlichen Befund des Augenarztes G die Gewährung einer beidseitigen Oberlid-Korrektur-Operation. Unter Bezugnahme auf den augenärztlichen Befund, wonach auf beiden Augen bei der Klägerin eine Oberlidblepharochalasis (Erschlaffung des Oberlids), die die halbe Pupille überdecke und zu einer drastischen Sehumstellung führe, gab Dr. C an, aus plastisch-chirurgischer Sicht bestehe die Indikation zur beidseitigen Oberlid-Korrektur unter Mitnahme der ausgeprägten Xanthelasmenbildung (leicht erhabene Ablagerung von Cholesterin im Bereich der Augenlider). Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. MDK-Ärztin Dr. T führte in ihrem Gutachten vom 15.12.2003 aus, die von der Klägerin vorgelegten Fotoaufnahmen ließen zwar erkennen, dass die Oberlider schlaff seien und Xanthelasmen zeigten. Die Pupillen beidseits seien jedoch frei, es bestünden keine funktionellen Einschränkungen. Mit Bescheid vom 18.12.2003 lehnte die Beklagte daraufhin die Gewährung der Operation ab und wies den ohne Begründung eingelegten Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26.02.2004 zurück.
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, entgegen der Beurteilung der Beklagten liege nach der Bescheinigung von Dr. C eine Indikation für die beantragte Operation vor.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes des Augenarztes G (Bericht vom 06.06.2004) sowie eines augenärztlichen Gutachtens von Dr. X. Dr. X ist in seinem Gutachten vom 11.11.2004 zu dem Ergebnis gelangt, die hängenden Oberlider mit Xanthelasmenbildung hätten auf die Sehfähigkeit der Klägerin keine Auswirkungen, so dass die operative Lid-Korrektur medizinisch nicht notwendig sei. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten sowie den Befundbericht Bezug genommen.
Gestützt auf das Gutachten von Dr. X hat das Sozialgericht mit Urteil vom 25.04.2005 die Klage abgewiesen.
Mit der fristgerecht eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, sie habe inzwischen Visusprobleme. Es bestünden temporäre Seheinschränkungen, die durch eine erhöhte Anstrengung insbesondere des rechten Auges kompensiert werden müssten. Dies führe zu einer Überforderung dieses Auges und zu einem "Flackern". Tatsächlich führe die Blepharochalasis zu einer Einschränkung der Sehfähigkeit; insoweit bezieht sich die Klägerin auf eine Bescheinigung der Augenärztin Dr. W vom 17.11.2005.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 25.04.2005 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide zu verurteilen, ihr eine beidseitige Oberlid-Korrektur-Operation zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Der Senat hat zu der Bescheinigung von Dr. W eine ergänzende Stellungnahme von Dr. X vom 15.12.2005 eingeholt, der darauf hingewiesen hat, nach dem bei seiner Untersuchung fotodokumentierten Befund sei die Pupille durch die Blepharochalasis auch nicht teilweise bedeckt worden. Da der Bescheinigung von Dr. W keine Fotografien beilägen, könne er sich ihrer Auffassung nicht anschließen und bleibe bei seiner ursprünglichen Einschätzung.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die beantragte Operation zur Lid-Korrektur ihrer Oberlider.
Die beantragte Operation ist nicht als Maßnahme der Krankenbehandlung erforderlich. Zur Begründung nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
Der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren kann zu keiner anderen Beurteilung führen. Was die Bescheinigung von Dr. W vom 17.11.2005 anbelangt, weist Dr. X in seiner ergänzenden Stellungnahme zutreffend auf seine Fotodokumentation hin, aus der sich eindeutig ergibt, dass die Pupillen der Klägerin völlig frei sind. Dr. W behauptet zwar eine partielle Beeinträchtigung der Pupillen, ohne diese aber zu dokumentieren. Auch zur angeblichen Gesichtsfeldbeeinträchtigung nennt sie keine objektiven Befunde. Eine Gesichtsfeldeinschränkung hatte schon früher der Augenarzt G nie festgestellt, obwohl er in seinem im Verwaltungsverfahren eingereichten Attest vom 01.08.2003 davon gesprochen hatte, die Blepharochalasis überdecke die "halbe Pupille". In seinem Befundbericht vom 06.06.2004 räumt er aber ein, dass eine Einschränkung des Gesichtsfeldes perimetrisch nie erfasst worden sei. Auch der Senat hat bei der Augenscheinseinnahme der in der mündlichen Verhandlung anwesenden Klägerin nicht feststellen können, dass die hängenden Oberlider die Pupille (teilweise) bedecken. Das hat letztlich die Klägerin auch mit ihrem Vortrag bestätigt, dass die von ihr beklagten Visusprobleme immer abends auftreten würden, wenn die Augenarztpraxen geschlossen seien. Unabhängig davon, ob es überhaupt denkbar erscheint, dass eine Blepharochalasis nur temporär bzw. zu einer bestimmten Tageszeit zu einer eine Korrektur-Operation rechtfertigenden Seheinschränkung führen kann, fehlt es jedenfalls zum gegenwärtigen Zeitpunkt am Vorliegen objektiver Befunde, die die medizinische Notwendigkeit einer Lid-Operation begründen können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Erstellt am: 11.07.2006
Zuletzt verändert am: 11.07.2006
