Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.03.2002 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einem mobilen elektronischen Lesegerät (MAXPort-Brille).
Bei der 1920 geborenen Klägerin, die Mitglied der Beklagten ist, liegt eine ausgeprägte Netzhauterkrankung vor, die zu einer hochgradigen Sehbeeinträchtigung geführt hat. Die Sehschärfe beträgt rechts 1/20, links 1/7,5. Die Klägerin ist von der Beklagten mit einem stationären elektronischen Lesegerät sowie einer Prismenlupenbrille versorgt worden.
Am 17.10.2000 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Bescheinigung der Augenärztin Dr. C … vom 07.08.2000 sowie eines Kostenvoranschlags des Instituts für Augenoptik und Optometrie vom 10.10.2000 (Kosten einschließlich Einweisung in das Gerät: 5.296,00 DM) die Versorgung mit einer MAXPort- Brille. Bei der MAXPort-Brille, die inzwischen in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden ist, handelt es sich um ein aus zwei Hauptkomponenten bestehendes System. Das Hilfsmittel besteht aus einem digitalen Vergrößerer (elektronische Lupe), die auf die Lesefläche gelegt wird und einer leichten Brille, die das vergrößerte Bild darstellt. Mit dem System kann eine 16- bis 28-fache Vergrößerung erreicht werden (s. im Einzelnen Bl. 23/24 GA). Dr. C … führte in ihrer Bescheinigung aus, die Klägerin sei noch in allen Dingen des täglichen Lebens, insbesondere am Lesen und Schreiben, interessiert. Sie habe die Möglichkeit gehabt, sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das eine große Hilfe für das tägliche Leben darstelle. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 18.10.2000, in der lediglich ausgeführt wurde, die MAXPort-Brille sei kein zugelassenes Hilfsmittel (es war damals noch nicht in das Hilfsmittel verzeichnis aufgenommen worden) und führe angesichts der vorhandenen Hilfsmittel zu einer unwirtschaftlichen Doppelversorgung, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 20.10.2000 den Antrag mit dieser Begründung ab. An ihrer Entscheidung hielt sie mit Schreiben vom 06.12.2000 fest und wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 20.03.2001 zurück.
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, das MAXPort-System erlaube ihr, auch außerhalb der Wohnung Bedürfnisse des täglichen Lebens zu erfüllen. Sie benötige die Brille beispielsweise, um Preisschilder, Produkthinweise oder Kontoauszüge in der Bank zu lesen. Die Prismenlupenbrille sei insoweit kein Ersatz, da sie ausschließlich der Fernbeobachtung diene. Das vorhandene Bildschirmlesegerät erlaube nur ein Lesen in der Wohnung; sie sei bereit, bei Versorgung mit einer MAXPort-Brille dieses Gerät an die Beklagte zurückzugeben.
Das Sozialgericht hat Berichte von Dr. C … eingeholt. Dr. C … hat unter dem 24.07.2000 bzw. 30.08.2001 angegeben, wegen der Sehschwäche der Klägerin benötige sie eine 8-fache Vergrößerung, um in der Nähe Zeitungs- oder Buchdruck lesen zu können. Diese Vergrößerung sei mit Lupensystem schwer oder nicht erreichbar; mit einer Prismenlupenbrille werde nur eine 6-fache Vergrößerung erreicht. Grundsätzlich sei die Klägerin auch trotz der Sehschwäche in der Lage, sich selbständig außerhalb der Wohnung bewegen zu können. Sie wolle beispielsweise Museen und Ausstellungen besuchen und bei Reisen Fahrpläne und bei Gaststättenbesuchen die Speisekarte lesen können. Unter Berufung auf ein MDK-Gutachten der Augenärztin Dr. C … vom 08.10.2000 hat die Beklagte geltend gemacht, mittels Aufsätze könne auch bei Prismenlupengläsern eine bis zu 20-fache Vergrößerung erreicht werden. Außerdem werde eine entsprechende Vergrößerung mit einer Handlupe erreicht. Die Fähigkeit, lesen zu können, sei durch das Bildschirmlesegerät sichergestellt. Für ein kurzzeitiges Lesen außerhalb des Hauses stelle die Prismenlupenbrille oder eine Handlupe eine wirtschaftlichere Alternative dar. Die Klägerin hat eingeräumt, dass bei einer entsprechenden Umrüstung einer Prismenlupenbrille zwar eine höhere Vergrößerung erreicht werden könne, allerdings könne man dann nicht mehr flüssig lesen, da lediglich noch einzelne Buchstaben erkennbar seien.
Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung am 28.03.2002 den Augenoptiker G … sowie Dr. C … als Zeugen vernommen. Außerdem hat es eine MAXPort-Brille sowie eine Prismenlupenbrille mit 10-facher Vergrößerung in Augenschein genommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.
Mit Urteil vom 28.03.2002 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Versorgung der Klägerin mit einer MAXPort-Brille verurteilt. Die MAXPort- Brille diene dem Behinderungsausgleich bei einem elementaren Grundbedürfnis des Lebens, da sie der Klägerin auch das Lesen außerhalb der Wohnung erlaube und ihr dadurch ein weitgehend eigenständiges Leben ermögliche.
Die Beklagte meint im Berufungsverfahren, die Versorgung der Klägerin mit einer MAXPort-Brille sei unwirtschaftlich. Mit Hilfe des vorhandenen Bildschirmlesegerätes sei sie in der Lage, auch umfangreichere Texte flüssig zu lesen. Das Lesen kurzer Texte wie z.B. von Preisschildern oder Speisekarten sei mit einer Handlupe möglich. Nach den im Hilfsmittelverzeichnis aufgestellten Voraussetzungen für die Versorgung mit einer MAXPort-Brille müsse das Gerät mindestens 5 Stunden pro Woche verwendet werden. Es sei nicht ersichtlich, dass es die Klägerin in diesem Umfang benötige. Insoweit sei zu beachten, dass die Brille bei jedem Lesen aufgesetzt werden und zur Fortbewegung wieder abgenommen werden müsse. Selbst wenn die Versorgung mit einer MAXPort-Brille gegenüber einer Prismenlupenbrille oder einer Handlupe eine komfortablere Versorgung darstelle, könne die Klägerin eine mehr als ausreichende Versorgung nicht beanspruchen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.03.2002 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie trägt vor, nur mittels der MAXPort-Brille könne sie außerhalb der Wohnung lesen. Sie schätze diesen Bedarf auf mindestens 1 1/2 Stunden pro Tag. Mit dem Lesegerät könne sie u.a. Kontoauszüge in der Bank, Verfalldaten und Preisschilder von Lebensmitteln sowie Fahrpläne und Speisekarten lesen. Trotz ihres fortgeschrittenen Alters sei sie an allen Dingen des täglichen Lebens interessiert und wolle Reisen unternehmen und Museen und Ausstellungen besuchen. Mindestens einmal im Monat gehe sie auch in das Theater oder in die Oper, wo sie mit dem mobilen Lesegerät die Programmhefte lesen könne. Das Gerät biete ihr darüber hinaus die Möglichkeit, auch in einer liegenden Position zu lesen, was angesichts ihrer starken chronischen Rückenschmerzen von Vorteil sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe sie Anspruch auf Hilfsmittel nach dem neuesten Stand der Technik.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht zur Versorgung der Klägerin mit einer MAXPort-Brille verurteilt, denn die Bescheide, mit denen die Beklagte die Gewährung dieses Hilfsmittels versagt hat, sind rechtswidrig. Die Klägerin hat Anspruch auf die Versorgung mit einer mobilen Lesehilfe wie der MAXPort-Brille.
Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ((SGB V) in der seit 01.07.2001 geltenden Fassung) haben Versicherte Anspruch u.a. auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die letztgenannten Ausschlussgründe liegen nicht vor. Eine MAXPort-Brille (oder eine vergleichbare elektronische Lesehilfe) ist kein in der nach § 34 Abs. 2 SGB V erlassenen Verordnung vom 13.12.1999 (BGBl. I, 2237) ausgeschlossenes Hilfsmittel. Die MAXPort-Brille ist auch – was keiner näheren Begründung bedarf – speziell für die Bedürfnisse behinderter Personen konstruiert und wird auch nur von diesem Personenkreis benutzt, so dass es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 33). Ebenso wenig steht dem Versorgungsanspruch der Umstand entgegen, dass die behandelnde Augenärztin Dr. C … für die MAXPort-Brille keine vertragsärztliche Verordnung ausgestellt, sondern lediglich deren Notwendigkeit bescheinigt hat (vgl. insoweit BSG, a.a.O.).
Die MAXPort-Brille ist erforderlich, um die Behinderung der Klägerin auszugleichen. Aufgrund der Berichte von Dr. C … steht fest, dass die Sehschärfe beider Augen wegen einer ausgeprägten Netzhauterkrankung erheblich herabgesetzt ist und die Klägerin zum Lesen von Schriftgut eine mindestens 8-fache Vergrößerung benötigt.
Soweit – wie hier – ein Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Organfunktion nur mittelbar ersetzt, erstreckt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse nur auf solche Mittel, deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 mit Nachweisen zur Rechtsprechung). Das Informationsbedürfnis, das auch das Lesen von Druckschriften jeglichen Inhalts umfasst, ist grundsätzlich den Grundbedürfnissen zuzuordnen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 16 m.w.N.).
Durch das stationäre elektronische Lesegerät ist dieses Grundbedürfnis nur innerhalb der Wohnung sichergestellt. Es umfasst aber – was die Spitzenverbände durch Aufnahme der MAXPort-Brille in das Hilfsmittelverzeichnis auch grundsätzlich anerkannt haben – auch das Lesenkönnen außerhalb der Wohnung. Diesem "mobilen Lesebedarf" wird entgegen der Auffassung der Beklagten durch eine Handlupe oder eine entsprechende ausgerüstete Prismenlupenbrille nicht ausreichend Rechnung getragen. Die von dem Sozialgericht durchgeführte Augenscheinseinnahme hat den Vortrag der Klägerin bestätigt, dass mittels einer Prismenlupenbrille oder einer Handlupe kein flüssiges Lesen möglich ist. Das Gericht hat nach Test festgestellt, erkennbar seien nur kurze Worte bzw. Wortbestandteile; außerdem musste eine fixierte Körperhaltung eingenommen und das Schriftstück völlig stillgehalten werden. Demgegenüber ermöglichte die MAXPort-Brille ein flüssiges Lesen. Auch Dr. C … hat bei ihrer Vernehmung eingeräumt, dass die MAXPort-Brille ein komfortableres Lesen und Erkennen ermöglicht.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung nur für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen (BSG, Urteil vom 06.06.2002 – B 3 KR 68/02 R -). Die mit der MAXPort-Brille verbundenen Vorteile betreffen aber nicht allein den Komfort, sondern sie ermöglichen überhaupt erst ein flüssiges Lesen. Das Lesen über Einzelinformationen hinausgehender Drucker zeugnisse (wie etwa Preisschildern, kurze Hinweise o.ä.) ist mittels Handlupe oder Prismenlupenbrille faktisch nicht möglich, da ein schrittweises Entziffern einzelner Worte oder Wortbestandteile das geistige Erfassen längerer Texte sehr erschwert und zudem einen erheblichen Zeitaufwand erfordert. Außerdem bedeutet die Notwendigkeit der Einnahme einer fixierten Körperhaltung eine zusätzliche Erschwernis. Außerhalb der Wohnung kann das Informationsbedürfnis durch Lesen von Druckmedien mittels einer Lupe oder Prismenlupenbrille somit nicht adäquat befriedigt werden. Dementsprechend wird die MAXPort-Brille im Hilfsmittelverzeichnis auch für mobile Patienten empfohlen, d.h. es wird eingeräumt, dass diese zur Befriedigung ihres Informationsbedürfnisses außerhalb der Wohnung auf ein solchen Hilfsmittel angewiesen sind.
Es kann dahinstehen, ob die Klägerin, wie von ihr behauptet, das Gerät durch schnittlich 1 1/2 Stunden täglich außerhalb der Wohnung benötigt, oder ob ein Bedarf von mindestens 5 Stunden pro Woche besteht. Soweit im Hilfsmittelverzeichnis für eine Versorgung mit der MAXPort-Brille ein Bedarf von 5 Stunden pro Woche vorausgesetzt wird, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass das Hilfsmittelverzeichnis weder Versicherte noch Gerichte bindet. Daher steht dem Versorgungsanspruch des Versicherten grundsätzlich weder eine Nichtaufnahme des begehrten Hilfsmittels in das Verzeichnis (vgl. insoweit BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 25, 28) noch die Nichterfüllung bestimmter im Hilfsmittelverzeichnis aufgestellter Voraussetzungen entgegen. Das BSG hat zwar im Urteil vom 23.08.1995 (SozR 3-2500 § 33 Nr. 16) eine wöchentliche Nutzungszeit für ein elektronisches Lese-Sprech-Gerät von mindestens 5 Stunden für erforderlich gehalten, damit eine "begründbare Relation" zwischen Kosten und Gebrauchsvorteilen hergestellt werden könne. Im Urteil vom 06.06.2002 (a.a.O.) hat es allerdings klargestellt, damit sei keine zusätzliche Kosten- Nutzen-Erwägung gemeint gewesen, die zusätzlich zum Erfordernis der umfassen den Einsatzbarkeit des Hilfsmittels bzw. des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen sei. Eine solche Betrachtung sei allenfalls dann geboten, wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard aber als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen seien. Für eine unverhältnismäßige Relation zwischen Kosten und Nutzen des Hilfsmittels ist hier nichts ersichtlich. Dabei hält der Senat Feststellungen zur zeitlichen Nutzung pro Woche angesichts der Tatsache, dass die MAXPort-Brille ein Lesen außerhalb der Wohnung überhaupt erst ermöglicht, für entbehrlich. Es gibt keine Anhaltspunkte, dass die Klägerin – etwa wegen ihres Alters – die mit der MAXPort-Brille verbundene Gebrauchsvorteile nicht in nennenswertem Umfang nutzen kann. Vielmehr hat Dr. C … bestätigt, dass sich die Klägerin trotz ihrer Sehbehinderung außerhalb ihrer Wohnung selbst bewegen kann und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen möchte. Die Klägerin hat glaubhaft vorgetragen, dass sie unverändert am Reisen und am Besuch kultureller Veranstaltungen interessiert ist und beispielsweise einmal pro Monat das Theater oder die Oper aufsucht. Da im Übrigen auch die Möglichkeit, einen längeren Urlaub an einem anderen Ort als dem Wohnort zu verbringen, zu den Grundbedürfnissen zählt (so BSG USK 9066; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 23), kann auch das Bedürfnis, am Urlaubsort lesen zu können, nicht unberücksichtigt bleiben. Wenn die Klägerin sich somit im üblichen Rahmen außerhalb ihrer Wohnung bewegt, ist eine MAXPort-Brille zur Befriedigung des Grundbedürfnisses, Druckerzeugnisse am Aufenthaltsort lesen zu können, erforderlich.
Sonstige Gründe stehen dem Leistungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Die Versorgung mit der MAXPort-Brille entspricht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 Abs. 1 SGB V). Weder hat die Beklagte vorgetragen noch ist sonst ersichtlich, dass eine kostengünstigere Versorgungsmöglichkeit besteht. Dabei kann die Beklagte den Sachleistungsanspruch der Klägerin dadurch erfüllen, dass sie ihr die MAXPort-Brille übereignet oder leihweise zur Verfügung stellt. Der Versorgungsanspruch der Klägerin ist auch nicht davon abhängig, dass sie das in ihrem Besitz befindliche stationäre Lesegerät zurückgibt. Ungeachtet der Tatsache, dass die MAXPort-Brille auch zu Hause (und auch mittels eines handelsüblichen Fernsehgerätes) benutzt werden kann, ist der Einsatzbereich dieses Hilfsmittels ein anderer als der des von der Beklagten zur Verfügung gestellten Lesegerätes. Ob die Beklagte bei Gewährung einer MAXPort-Brille berechtigt ist, das stationäre Lesegerät zurückzufordern, ist nicht Gegenstand des Verfahrens. Insoweit ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die Klägerin in der mündlichen Verhandlung ihr Angebot aufrechterhalten hat, das stationäre Lesegerät bei Versorgung mit der MAXPort-Brille zurückzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Erstellt am: 17.08.2003
Zuletzt verändert am: 17.08.2003
