I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 25. Mai 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. August 2021 verurteilt, die Mehraufwendungen und Mindereinnahmen des Klägers für die Einrichtungen I-Heim, J-Stadt, W-Altenheim, Kreisaltenheim B-Stadt und S-Stift Altenheim T-Stadt in Höhe von insgesamt 413.570,86 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26. August 2021 zu erstatten.
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II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
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III. Der Streitwert wird auf 413.570,86 Euro festgesetzt.
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\nT a t b e s t a n d :
\nStreitgegenständlich ist die Erstattung von infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 anfallenden, außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen.
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Jeweils mit Antrag vom 20.05.2021, jeweils eingegangen bei der Beklagten am 23.05.2021, beantragte der Kläger für von ihm betriebene, zugelassene Pflegeeinrichtungen die Erstattung der infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 angefallenen, außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen im Rahmen ihrer Leistungserbringung, nämlich jeweils für den Erstattungszeitraum August 2020 bis einschließlich Dezember 2020 für das Kreisaltenheim B-Stadt Mehraufwendungen in Höhe von 37.971,94 € und Mindereinnahmen in Höhe von 14.067,37 € (Gesamtbetrag: 52.039,31 €), für das W-Altenheim A-Stadt Mehraufwendungen in Höhe von 64.491,96 € und Mindereinnahmen in Höhe von 99.818,73 € (Gesamtbetrag: 164.310,69 €), für das I-Heim J-Stadt Mehraufwendungen in Höhe von 54.614,95 € und Mindereinnahmen in Höhe von 97.172,99 € (Gesamtbetrag: 151.787,94 €) und für das S-Stift Altenheim T-Stadt Mehraufwendungen in Höhe von 45.432,92 €.
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Mit Bescheid vom 25.05.2021 lehnte die Beklagte den Antrag auf Zahlung eines vorläufigen Erstattungsbetrages zum Ausgleich von SARS-CoV-2 bedingten Mehraufwendungen sowie Mindereinnahmen für die Pflegeeinrichtungen I-Heim J-Stadt, Kreisaltenheim B-Stadt, W-Altenheim A-Stadt und S-Stift Altenheim T-Stadt ab mit der Begründung, dass Pflegeeinrichtungen ihre entstandenen Mehrausgaben und Mindereinnahmen bezogen auf die Monate März 2020 bis Dezember 2020 nur bis 31.03.2021 hätten geltend machen können. Die hier gegenständlichen Anträge seien erst am 23.05.2021 eingegangen, eine Kostenerstattung sei aufgrund der Fristüberschreitung nicht mehr möglich.
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Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 27.05.2021 Widerspruch mit dem Vortrag, aus den Unterlagen sei eine Befristung nicht ersichtlich gewesen. Auch auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes, dort in den „Fragen und Antworten zur Umsetzung der Kostenerstattungs-Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes nach § 150 Abs. 3 SGB XI zum Ausgleich der SARS-CoV-2 bedingten finanziellen Belastungen der Pflegeeinrichtungen“ und in der entsprechenden Formularantragsdatei sei ein solcher Vermerk nicht enthalten, obwohl diese Dokumente elementar für die Beantragung seien. Auch dem Gesetz sei eine zeitliche Begrenzung für den hier gegenständlichen Zeitraum nicht zu entnehmen. Aufgrund der besonderen Belastung während der Pandemie wäre eine derart kurze Frist auch sehr befremdlich.
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Mit Schreiben vom 28.05.2021 hörte die Beklagte den Kläger zur beabsichtigten Zurückweisung des Widerspruchs an mit dem Hinweis, dass unter dem vom Kläger selbst benannten Link auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes alle benötigten Informationen und Fristen zu finden seien.
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Mit Schreiben vom 16.06.2021 führte der Kläger aus, dass die Rechtsfolge eines Anspruchsverlusts bei Antragstellung nach dem 31.03.2021 sich nicht aus dem Gesetz ergebe. Soweit eine solche Regelung in den Kostenerstattungs-Festlegungen enthalten sei, sei die Regelung zur Begründung einer materiellen Ausschlussfrist nicht hinreichend bestimmt, da eine konkrete Rechtsfolge nicht benannt werde. Eine Ausschlussfrist sei auch nicht sachlich gerechtfertigt und erforderlich, hierfür fehle es auch an einer gesetzlichen Ermächtigung. Der Gesetzgeber habe dem Spitzenverband keine Kompetenz zur Festigung eines Stichtages erteilt sondern vielmehr pragmatische Lösungen im Hinblick auf die besonderen Herausforderungen durch die Pandemie gefordert. Eine Ausschlussfrist von drei Monaten stünde dieser gesetzgeberischen Forderung entgegen, da gerade aufgrund der „Coronakrise“ kaum Zeit für eine sachgerechte Antragstellung verbleibe. Hilfsweise sei dem Kläger Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand bzw. Fristverlängerung zu gewähren, da die ansonsten eintretenden Rechtsfolgen unbillig wären: Die Aufbereitung der für die Prüfung des Antrags notwendigen Unterlagen sei erst nach Vorliegen der Zahlen aus der Buchhaltung möglich, zu berücksichtigen sei auch die Überlastung des Führungspersonals im maßgeblichen Zeitraum aufgrund der „Coronapandemie“. Zu Beginn des sogenannten „Pflege-Schutzschirms“ seien Fristen von drei Monaten nach Ende der Laufzeit des „Schutzschirms“ vorgesehen gewesen, dies sei machbar erschienen, ausgehend davon, dass mit Auslaufen des „Schutzschirms“ auch die „Coronakrise“ beendet sein werde. Soweit dann nachfolgend die hier gegenständliche Frist in die Regelungen des Spitzenverbandes aufgenommen worden sei, sei dem Kläger nicht vorwerfbar, dass er diese Änderung während der massiven Sonderbelastungen aufgrund der andauernden Pandemie nicht nachvollzogen habe. Mit der Aufnahme einer solchen „Zwischenfrist“ habe der Kläger nicht rechnen müssen.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 05.08.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Nach der gesetzlichen Regelung des § 150 Abs. 3 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) lege der Spitzenverband im Einvernehmen mit den Bundesvereinigungen der Träger stationärer und ambulanter Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Erstattungsverfahren bezüglich der infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 anfallenden außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Rahmen ihrer Leistungserbringung und die erforderlichen Nachweise fest. Nach den Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes vom 27.03.2020, geändert am 22.03.2021, dort Ziffer 3 Abs. 7, müsse der Antrag für die Monate März 2020 bis Dezember 2020 spätestens am 31.03.2021 bei der Pflegekasse vorliegen. Die hier gegenständlichen Anträge seien aber erst am 23.05.2021 und damit verspätet eingegangen, eine Erstattung sei daher nicht möglich.
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Hiergegen richtet sich die am 26.08.2021 zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, zu deren Begründung mit Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 22.10.2021 vorgetragen worden ist, bei der gegenständlichen Regelung des GKV-Spitzenverbandes handele es sich bereits nicht um eine Ausschlussfrist, da die Folge des Rechtsverlustes dort überhaupt nicht benannt werde, die Regelung sei bereits nicht hinreichend bestimmt. Auch fehle es für eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Eine solche Ausschlussfrist würde auch dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung, die den Einrichtungen überwiegend schnelle und unkomplizierte Hilfe gewähren solle, widersprechen. Den Einrichtungsträgern sei in der herausfordernden Zeit der „Corona-Pandemie“ kaum Zeit zur Antragstellung geblieben bei Personalengpässen und zusätzlichem Verwaltungsaufwand. Es handele sich hier um komplett neue und komplizierte Anträge und Kalkulationsgrundlagen, bei fehlerhafter Geltendmachung drohten den Einrichtungsträgern erhebliche Konsequenzen bis hin zum Vorwurf des Betrugs. Eine Ausschlussfrist wäre insoweit auch nicht verhältnismäßig. Ein nachvollziehbarer Grund für eine derart kurze Antragsfrist sei überhaupt nicht ersichtlich, tatsächlich habe der Gesetzgeber ja auch ein Nachweisverfahren vorgesehen, das auch eine Prüfung nach dem 31.03.2021 ermögliche. Hilfsweise hätte die Beklagte dem Kläger Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewähren bzw. die Frist im Hinblick auf die unbilligen Rechtsfolgen verlängern müssen.
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Der Kläger beantragt gemäß Schriftsatz vom 26.08.2021,
\ndie Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 25.05.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 05.08.2021 zu verpflichten, die Mehraufwendungen und Mindereinnahmen des Klägers für die Einrichtungen
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\n I-Heim J-Stadt (IK…)
\n Kreisaltenheim B-Stadt (IK…)
\n W-Altenheim A-Stadt (IK…)
\n S-Stift Altenheim T-Stadt (IK…)
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\nin Höhe von insgesamt 413.570,86 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu erstatten.
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Hilfsweise,
\ndie Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 25.05.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 05.08.2021 zu verurteilen, über die Anträge des Klägers jeweils vom 20.05.2021 über die Erstattung von Mehraufwendungen und Mindereinnahmen für die Einrichtungen
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\n I-Heim J-Stadt (IK…)
\n Kreisaltenheim B-Stadt (IK…)
\n W-Altenheim A-Stadt (IK…)
\n S-Stift Altenheim T-Stadt (IK…)
\n unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt gemäß Schriftsatz vom 13.12.2021,
\n die Klage abzuweisen.
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Die Beklagte beruft sich auf die Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes vom 27.03.2020, geändert am 22.03.2021, dort Ziffer 3 Abs. 7, wonach der Antrag der Pflegeeinrichtungen auf Erstattung der Mehraufwendungen und Mindereinnahmen für die Monate März 2020 bis Dezember 2020 bis spätestens 31.03.2021 bei der Pflegekasse vorliegen müsse. Dem Sinn und Zweck der Regelung sei zu entnehmen, dass nach Verstreichen der Frist der Anspruch ausgeschlossen sei. Hier seien die Anträge des Klägers unstreitig erst nach dem Stichtag bei der Beklagten eingegangen.
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Auf Anfrage des Gerichts haben die Beteiligten jeweils mit Schriftsatz vom 01.02.2022 und vom 21.02.2022 die Erstattungsansprüche der Höhe nach ausdrücklich unstreitig gestellt.
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Wegen des weiteren Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
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Die zulässige Klage ist begründet, der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der Mehraufwendungen und Mindereinnahmen der von ihm betriebenen Einrichtungen in der geltend gemachten Höhe.
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Gemäß § 150 Abs. 2 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) werden den zugelassenen Pflegeeinrichtungen die ihnen infolge des neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 anfallenden, außerordentlichen Aufwendungen sowie Mindereinnahmen im Rahmen ihrer Leistungserbringung, die nicht anderweitig finanziert werden, erstattet. Die grundsätzliche Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen durch die vom Kläger betriebenen Einrichtungen ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, auch die Höhe der im gegenständlichen Zeitraum für diese Einrichtungen angefallenen Mehraufwendungen und Mindereinnahmen im streitgegenständlichen Zeitraum August bis Dezember 2020 ist von den Beteiligten ausdrücklich unstreitig gestellt worden.
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Streitig ist lediglich, ob der entsprechende Erstattungsanspruch des Klägers wegen der Geltendmachung erst nach dem 31.03.2021 ausgeschlossen ist.
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Zum Verfahren der Erstattung der Mehraufwendungen und Mindereinnahmen ist in der gesetzlichen Regelung bestimmt, dass der Anspruch auf Erstattung bei einer Pflegekasse regelmäßig zum Monatsende geltend gemacht werden kann, die Partei des Versorgungsvertrages ist, § 150 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. Die Auszahlung des gesamten Erstattungsbetrages hat innerhalb von 14 Kalendertagen über eine Pflegekasse zu erfolgen, die Auszahlung kann vorläufig erfolgen, §150 Abs. 2 Satz 3, 4 SGB XI.
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Gemäß § 150 Abs. 3 Satz 1 SGB XI legt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit den Bundesvereinigungen der Träger stationärer und ambulanter Pflegeeinrichtungen unverzüglich das Nähere für das Erstattungsverfahren und die erforderlichen Nachweise für seine Mitglieder fest. Dabei sind gemessen an der besonderen Herausforderung von allen Beteiligten pragmatische Lösungen in der Umsetzung vorzusehen, § 150 Abs. 3 Satz 2 SGB XI. Die Festlegungen bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit, § 150 Abs. 3 Satz 3 SGB XI.
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In Ausführung der gesetzlichen Regelung hat der GKV-Spitzenverband im Benehmen mit den Bundesvereinigungen der Träger ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen entsprechende Bestimmungen getroffen in den Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes nach § 150 Abs. 3 SGB XI zum Ausgleich der COVID-19 bedingten finanziellen Belastungen der Pflegeeinrichtungen (Kostenerstattungs-Festlegungen) und nachfolgend – im Zeitraum bis zur hier gegenständlichen Antragstellung – mehrfach geändert, zuletzt am 22.03.2021.
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Ziffer 3 Abs. 7 der Kostenerstattungs-Festlegungen in der Fassung vom 22.03.2021 lautet wie folgt:
\nDie Pflegeeinrichtung kann regelmäßig zum Monatsende ihren Anspruch geltend machen. Da sich die Berechnung der Mindereinnahmen jeweils auf den gesamten Monat bezieht, können diese demnach erst im Folgemonat geltend gemacht werden. Die Pflegeeinrichtung kann auch mehrere Monate in ihrem Antrag zusammenfassen. Für die Monate März 2020 bis Dezember 2020 muss der Antrag bis spätestens 31. März 2021 bei der Pflegekasse vorliegen. Bezogen auf die Monate Januar 2021 bis zu dem nach § 150 Abs. 6 Satz 1 SGB XI (in der aktuell gültigen Fassung) geregelten Zeitpunkt kann die Pflegeeinrichtung bis drei Monate nach Ablauf des nach § 150 Abs. 6 Satz 1 SGB XI (in der aktuell gültigen Fassung) geregelten Zeitpunktes nachmelden.
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Ein Ausschluss des geltend gemachten Anspruchs des Klägers ergibt sich hieraus zur Überzeugung des Gerichts aber nicht. Die Regelung in Ziffer 3 Absatz 7 der Kostenerstattungs-Festlegungen in der Fassung vom 22.03.2021 beinhaltet zur Überzeugung des Gerichts keine wirksame Ausschlussfrist.
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Materiell-rechtliche Ausschlussfristen haben „strengen Ausnahmecharakter“ (vgl. BVerfG vom 9.2.1982 , Az.:1 BvR 799/78) und sind aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl. BVerfG vom 8.7.1982 – 2 BvR 1187/80). Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (vgl. etwa BVerfG vom 8.7.1982 , a.a.O.).
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Hier fehlt es zur Überzeugung des Gerichts bereits an der hinreichenden Bestimmtheit, soweit Ziffer 3 Absatz 7 der Kostenerstattungs-Festlegungen in der Fassung vom 22.03.2021 eine Rechtsfolge bei Nichteinhaltung der dort bestimmten Frist überhaupt nicht normiert. Die Frist ist auch nicht als Ausschlussfrist bezeichnet.
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Eine solche Ausschlussfrist wäre auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 150 Abs. 3 Satz 1 SGB XI überhaupt nicht gedeckt, soweit dort eine Ermächtigung nur erteilt wurde, „das Nähere für das Erstattungsverfahren und die erforderlichen Nachweise für seine Mitglieder“ festzulegen. Die Ermächtigung erfasst daher nur verfahrensrechtliche Regelungen, nicht aber die Festlegung gesetzlich nicht vorgesehener materieller Ausschlussfristen. Durch den Ausschluss des gesetzlich gewährten materiell-rechtlichen Erstattungsanspruch würde der Umfang der Rechtsetzungsermächtigung in § 150 Abs. 3 Satz 1 SGB XI zur Überzeugung des Gerichts überschritten.
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Gegen einen Anspruchsausschluss allein wegen Nichteinhaltung der in Ziffer 3 Absatz 7 der Kostenerstattungs-Festlegungen in der Fassung vom 22.03.2021 bestimmten Frist spricht auch der Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung: Die Vorschrift des § 150 SGB XI soll die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung und die Kostenerstattung für Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige während der im Jahr 2020 erstmals in Deutschland aufgetretenen „Coronapandemie“ regeln (vgl. jurisPK-SGB XI, 3. Aufl., § 150 SGB XI, Stand: 21.03.2022, Rn. 20). Zur Erreichung dieses Ziels ist in § 150 Abs. 3 Satz 2 SGB XI unter Verweis auf die besonderen Herausforderungen ausdrücklich bestimmt, dass pragmatische Lösungen in der Umsetzung vorzusehen sind. Eine – gemessen an den ansonsten bestehenden Vergütungsregelungen unangemessen kurze – Ausschlussfrist würde diesem gesetzgeberischen Ziel entgegenstehen. Sachliche Rechtfertigungsgründe für eine solche Ausschlussfrist sind nicht erkennbar, insbesondere, soweit in § 150 Abs. 2 Satz 4 SGB XI und den entsprechenden Bestimmungen in den Kostenerstattungs-Festlegungen auch die Möglichkeit der vorläufigen Auszahlung mit entsprechendem Nachprüfungsverfahren vorgesehen und damit auch nach Ablauf der in Ziffer 3 Absatz 7 der Kostenerstattungs-Festlegungen in der Fassung vom 22.03.2021 bestimmten Frist das Verfahren nicht grundsätzlich abgeschlossen ist.
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Soweit daher der geltend gemachte Anspruch des Klägers zur Überzeugung des Gerichts nicht aufgrund verspäteter Geltendmachung ausgeschlossen ist und sonstige Einwendungen gegen den geltend gemachten Anspruch nicht erhoben, dieser insbesondere auch der Höhe nach unstreitig gestellt worden ist, war die Beklagte entsprechend zur vollständigen Befriedigung des Anspruchs zu verurteilen.
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Der Zinsanspruch ergibt sich § 61 Satz 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) i.V.m. § 291 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), (vgl. BSG, Urteil vom 23.3.2006, Az.: B 3 KR 6/05 R)
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Die Kostentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich, § 52 Abs. 3 GKG.
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Erstellt am: 02.09.2022
Zuletzt verändert am: 02.09.2022
